hta000094 10.3205/hta000094 urn:nbn:de:0183-hta0000944 HTA Summary HTA-Kurzfassung Versorgungssituation in der Schmerztherapie in Deutschland im internationalen Vergleich hinsichtlich Über-, Unter- oder Fehlversorgung Dietl Dietl Markus M Dr. rer. biol. hum. MSc

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info@gp-f.com author Korczak Korczak Dieter D Dr. rer. pol.

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PAIN ANALGESIA PALLIATIVE CARE PALLIATIVE MEDICINE PALLIATIVE THERAPY PALLIATIVE TREATMENT PALLIATIVE TREATMENTS PAIN MEASUREMENT PAIN CLINICS NECK PAIN HEADACHE BACK PAIN LOW BACK PAIN SHOULDER PAIN SOMATOFORM DISORDERS DELIVERY OF HEALTH CARE HEALTH CARE HEALTH CARE COSTS COST-BENEFIT ANALYSIS QUALITY OF LIFE HUMANS EVIDENCE-BASED MEDICINE TECHNOLOGY ASSESSMENT, BIOMEDICAL BIOMEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT HEALTH POLICY TECHNOLOGY, MEDICAL REVIEW LITERATURE AS TOPIC COSTS AND COST ANALYSIS COST-BENEFIT ANALYSES COST EFFECTIVENESS RIGHTS DECISION MAKING RISK ASSESSMENT TECHNOLOGY EVALUATION STUDIES AS TOPIC HEALTH JUDGMENT PEER REVIEW META ANALYSIS AS TOPIC RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS AS TOPIC RANDOM ALLOCATION SINGLE BLIND METHOD DOUBLE-BLIND METHOD PLACEBOS PLACEBO EFFECT CROSS-OVER STUDIES CROSS-OVER TRIALS CONTROLLED CLINICAL TRIALS AS TOPIC PROSPECTIVE STUDIES TRIAL, CROSS-OVER TRIAL, CROSSOVER VALIDATION STUDIES AS TOPIC CLINICAL TRIALS AS TOPIC MULTICENTER TRIAL MULTICENTER STUDIES AS TOPIC ECONOMICS MODELS, ECONOMIC ECONOMICS, MEDICAL SOCIOECONOMIC FACTORS EFFICIENCY 610 accident analgesia back pain biomedical technology assessment blinded blinding care chronic chronic pain clinical study clinical trial controlled clinical study controlled clinical trial controlled clinical trials as topic cost analysis cost control cost effectiveness cost reduction cost-benefit analyses cost-benefit analysis cost-cutting cost-effectiveness costs costs and cost analysis cross over; crossover cross-over cross-over studies cross-over trials decision making delivery of health care diagnosis doctor's note double blind doubleblind double-blind double-blind method early retirement EBM economic aspect economics economics, medical effectiveness efficacy efficiency ethics evaluation studies as topic evidence based medicine evidence-based medicine headache; health health care health care costs health economic studies health economics health policy health technology assessment healthcare needs hospice HTA HTA report HTA-report humans integrated care ischialgia judgment juricical lack of work life qualities low back pain lumbar pain medical assessment medical care medical costs medical evaluation meta analysis meta-analysis methods migraine misuse models, economic multicenter multicenter trial multicentre multimodal supply neck pain overuse pain pain care pain clinic pain clinics pain disorder pain management pain measurement pain patient pain reduction pain situation pain therapy palliative palliative care palliative medicine palliative therapy palliative treatment palliative treatments peer review pharmaeconomics placebo placebo effect placebos prevention program effectiveness prospective studies psychotherapy quality of life random random allocation randomisation randomised clinical study randomised clinical trial randomised controlled study randomised controlled trial randomised study randomised trial randomization randomized clinical study randomized clinical trial randomized controlled study randomized controlled trial randomized study randomized trial RCT rehabilitation report research article research-article review review literature rights risk assessment sensitivity shoulder pain sick certificate sick note sickness costs single blind single blind method singleblind single-blind social economic factors socioeconomic factors socioeconomics somatoform disorders specifity spinal column spondylosis stoppage supply shortage systematic review technical report technology technology assessment technology assessment, biomedical technology evaluation technology, medical therapy thoracic spine thoracic vertebral column treatment trial, crossover trial, cross-over triple blind tripleblind triple-blind underuse validation studies vertebral column Akupunktur Analgesie Analgetika Arbeitsausfall Arzneimittel bedarfsgerechte Versorgung Behandlung Beurteilung Brustwirbelsäule CCT chronisch chronischer Schmerz cross over crossover cross-over Cross-over-Studien CT Diagnose doppel blind doppelblind doppel-blind Doppelblindmethode dreifach verblindet EbM Effektivität Effizienz einfach blind einfachblind einfach-blind Einfachblindmethode Entscheidungsfindung Ethik Evaluation Evaluationsstudien evidenzbasierte Medizin Fehlversorgung Forschungsartikel Frühberentung Genauigkeitsstudie Gesundheit Gesundheitsfinanzierung Gesundheitsökonomie gesundheitsökonomische Studien Gesundheitspolitik Gesundheitsversorgung Grundrecht Gutachtenbasierte Medizin Health Technology Assessment Hospiz Hospizdienst HTA HTA Bericht HTA-Bericht integrierte Versorgung Ischialgie klinische Studie klinische Studien kontrollierte klinische Studie kontrollierte klinische Studien kontrollierte klinische Versuche Kopfschmerz Kosten Kosten und Kostenanalyse Kosteneffektivität Kosten-Effektivität Kostenkontrolle Kostenminimierung Kosten-Nutzen-Analyse Kostenreduktion Kostensenkung Krankheitskosten Krankmeldung Krankschreibung Kreuzschmerzen Lebensqualität Lendenwirbel Lendenwirbelschmerzen Medikamente medizinische Beurteilung medizinische Bewertung medizinische Technologie medizinische Versorgungskosten Mensch Metaanalyse Meta-Analyse Methoden Methodik Migräne Modelle, ökonomische Multicenter multimodal multimodales Versorgungsangebot Multizenter multizentrische Studien Nackenschmerz Ökonomie Ökonomie, ärztliche ökonomischer Aspekt Opiat palliativ palliative Behandlung Palliativmedizin Palliativpersonal Palliativpflege Palliativtherapie Palliativversorgung Palliativpflegedienst Peer review Pflege Pharmaökonomie Placebo Placeboeffekt Plazebo Plazeboeffekt Plazebos Prävention Programmeffektivität prospektive Studien Psychotherapie randomisierte klinische Studie randomisierte kontrollierte Studie randomisierte kontrollierte Studien randomisierte Studie randomisierte Zuordnung randomisierter Versuch Randomisierung RCT Recht Rechte Reha Rehabilitation Risikoabschätzung Rückenschmerz Rückenschmerzen Schmerz Schmerzambulanz Schmerzen Schmerzklinik Schmerzkliniken Schmerzlinderung Schmerzmanagement Schmerzmedikament Schmerzmessung Schmerzpatient Schmerzstörung Schmerztherapie Schmerzversorgung Schmerzzentrum Schmerzzustand Schmerzzustände Schulterschmerzen semiblinder Versuch semi-blinder Versuch semiverblindeter Versuch semi-verblindeter Versuch Sensitivität somatoforme Störungen Sozialmedizin sozialökonomische Faktoren Sozioökonomie sozioökonomische Faktoren sozio-ökonomische Faktoren Spezifität Spondylose Sterbebegleitung Sterben Sterbende systematische Übersicht Technikfolgen-Abschätzung, biomedizinische Technologie Technologie, medizinische Technologiebeurteilung Technologiebewertung Therapie Übersichtsarbeit Übersichtsliteratur Überversorgung Unterversorgung Validierungsstudien verblindet verblindete Studie verblindeter Versuch Verblindung Verhaltenstherapie Versorgung Versorgungsalltag Versorgungsangebot Versorgungsdefizit Versorgungskosten Vorsorge Wirbelsäule Wirbelsäulenleiden Wirksamkeit Zufall zweifach verblindet 20110419 engl germ 1861-8863 7 GMS Health Technology Assessment GMS Health Technol Assess 03 Hintergrund Der HTA-Bericht (HTA = Health Technology Assessment) befasst sich mit Über-, Unter- oder Fehlversorgung in der Schmerztherapie. Chronische Schmerzen sind insbesondere in Deutschland ein häufiger Grund für Arbeitsausfälle und Frühberentung. Daher stellen sie neben einer Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen eine beachtliche ökonomische Belastung für die Gesellschaft dar.FragestellungenWelche Erkrankungen sind in Bezug auf die Schmerztherapie besonders relevant? Wie gestaltet sich die sozialmedizinische Versorgungslage hinsichtlich Schmerzinstitutionen in Deutschland? Wie ist die sozialmedizinische Versorgungssituation in der Schmerztherapie im internationalen Vergleich? Welche Effekte, Kosten bzw. Kosteneffekte lassen sich hinsichtlich der Schmerztherapie auf der Mikro-, der Meso- und der Makroebene darstellen?Bei welchen sozialmedizinischen Leistungen im Rahmen der Schmerztherapie besteht Unter-, Fehl-, Überversorgung bezüglich der Mikro-, der Meso- und der Makroebene? Welche sich auf die Kosten und/oder Kosteneffektivität auswirkenden medizinischen und organisatorischen Aspekte sind bei der Versorgung von Schmerz/chronischem Schmerz besonders zu beachten? Welchen Einfluss haben die individuellen Bedürfnisse des Patienten (Mikroebene) in unterschiedlichen Situationen der Schmerzbelastung (z. B. Palliativsituation) auf die Meso- und die Makroebene? Welche sozialmedizinischen und ethischen Aspekte sind bei der angemessenen Versorgung chronischer Schmerzen in den einzelnen Ebenen besonders zu berücksichtigen?Ist die Berücksichtigung dieser Aspekte geeignet, eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden? Sind juristische Fragestellungen im Versorgungsalltag chronischer Schmerzpatienten, vor allem in der Palliativversorgung, berücksichtigt? Auf welcher Ebene kann durch geeignete Maßnahmen einer Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorgebeugt, diese verhindert und/oder behoben werden?MethodikEs erfolgt eine systematische Literaturrecherche in 35 Datenbanken. Eingeschlossen werden Übersichtsarbeiten, epidemiologische und klinische Studien sowie ökonomische Evaluationen, die über die Schmerztherapie und insbesondere die Palliativversorgung in den Jahren 2005 bis 2010 berichten.Ergebnisse Insgesamt werden 47 Publikationen berücksichtigt. Es wird Unterversorgung bei Akupunktur, Über- und Fehlversorgung hinsichtlich Opiatverschreibung und Überversorgung bei unspezifischen Brust- und bei chronischen Lendenwirbelsäulenschmerzen (LBP) beobachtet. Die Ergebnisse zeigen den Nutzen und die Kosteneffektivität interdisziplinären Vorgehens sowie multiprofessioneller Ansätze, multimodaler Schmerztherapie und sektorenübergreifender integrierter Versorgung. Über die Versorgungslage im Hinblick auf das Angebot an schmerztherapeutischen und palliativmedizinischen Einrichtungen können nur grobe Richtwerte ermittelt werden, da die Datenlage völlig unzureichend ist.DiskussionAufgrund der weit gefassten Fragestellung enthält der Bericht zwangsläufig verschiedene Zielgrößen und Studiendesigns, die sich teilweise qualitativ stark unterscheiden. Im palliativen Bereich gewinnen stationäre Hospize und Palliativstationen sowie ambulante Hospizdienste zunehmend an Bedeutung. Palliativmedizinische Versorgung gilt als Grundrecht aller Sterbenskranker.SchlussfolgerungDer HTA-Bericht zeigt trotz der relativ hohen Anzahl an Untersuchungen aus Deutschland massive Defizite in der Versorgungsforschung. Basierend auf den Untersuchungen lässt sich ein weiterer Ausbau der ambulanten Schmerz- und Palliativversorgung empfehlen. Für alle beteiligten Berufsgruppen sind Verbesserungen der Aus-, Fort- und Weiterbildung anzustreben. Es bedarf einer eigenständigen empirischen Untersuchung zur Ermittlung der Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Schmerzversorgung. BackgroundThe HTA-report (Health Technology Assessment) deals with over- and undertreatment of pain therapy. Especially in Germany chronic pain is a common reason for the loss of working hours and early retirement. In addition to a reduction in quality of life for the affected persons, chronic pain is therefore also an enormous economic burden for society.ObjectivesWhich diseases are in particular relevant regarding pain therapy?What is the social-medical care situation regarding pain facilities in Germany?What is the social-medical care situation in pain therapy when comparing on international level?Which effects, costs or cost-effects can be seen on the micro-, meso- and macro level with regard to pain therapy?Among which social-medical services in pain therapy is there is an over- or undertreatment with regard to the micro-, meso- and macro level?Which medical and organisational aspects that have an effect on the costs and/or cost-effectiveness have to be particularly taken into account with regard to pain treatment/chronic pain?What is the influence of the individual patient's needs (micro level) in different situations of pain (e. g. palliative situation) on the meso- and macro level?Which social-medical and ethical aspects for an adequate treatment of chronic pain on each level have to be specially taken into account?Is the consideration of these aspects appropriate to avoid over- or undertreatment?Are juridical questions included in every day care of chronic pain patients, mainly in palliative care?On which level can appropriate interventions prevent over- or undertreatment?MethodsA systematic literature research is done in 35 databases. In the HTA, reviews, epidemiological and clinical studies and economic evaluations are included which report about pain therapy and in particular palliative care in the years 2005 till 2010.Results 47 studies meet the inclusion criteria. An undertreatment of acupuncture, over- and misuse with regard to opiate prescription and an overuse regarding unspecific chest pain and chronic low back pain (LBP) can be observed. The results show the benefit and the cost-effectiveness of interdisciplinary as well as multi-professional approaches, multimodal pain therapy and cross-sectoral integrated medical care. Only rough values can be determined about the care situation regarding the supply of pain therapeutic and palliative medical facilities as the data are completely insufficient.DiscussionDue to the broad research question the HTA-report contains inevitably different outcomes and study designs which partially differ qualitatively very strong from each other. In the field of palliative care hospices for in-patients and palliative wards as well as hospices for out-patients are becoming more and more important. Palliative care is a basic right of all terminally ill persons.ConclusionDespite the relatively high number of studies in Germany the HTA-report shows a massive lack in health care research. Based on the studies a further expansion of out-patient pain and palliative care is recommended. Further training for all involved professional groups must be improved. An independent empirical analysis is necessary to determine over or undertreatment in pain care. SummaryHealth political backgroundBy scientific opinion a high sensitivity for pain therapy has been achieved within the relevant stakeholders in Germany. But despite the efforts in recent years pain treatment is neither quantitatively nor qualitatively structurally ensured. For quite some time experts have been pointing out that there is a lack of multidisciplinary and -professional oriented pain centres in the field of out- and in-patient treatment. Furthermore, specialists regarding the medical, psychological, therapeutic and nursing care are missing. The aim of this HTA-report (HTA = Health Technology Assessment) is to determine to what extent over- or undertreatment exists in pain therapy.Scientific backgroundEspecially in Germany chronic pain is a common reason for the loss of working hours and early retirement. In addition to a reduction in quality of life for the affected persons chronic pain is therefore an enormous economic burden for society. In 2001 the expert advisory board for the evaluation of the development in the healthcare sector introduced the terms over- and undertreatment in Germany. With the methodical use of these terms quality problems in the healthcare system can be described analytically. Over- or undertreatment takes place on various levels. The question of adequate care considers not only the system immanent and contract organisation (meso level) but also the political framework (macro level) and the individual situation (micro level).Social-medical research questionsWhich diseases are in particular relevant regarding pain therapy? (Micro level)What is the social-medical care situation regarding pain facilities in Germany? (Meso level)What is the social-medical care situation in pain therapy when comparing on international level? (Macro level)Which effects, costs or cost-effects can be seen on the micro-, meso- and macro level with regard to pain therapy?Among which social-medical services in pain therapy is there over- or undertreatment with regard to the micro-, meso- and macro level?Which medical and organisational aspects that have an effect on the costs and/or cost-effectiveness have to be particularly taken into account with regard to pain treatment/chronic pain?Social, ethical and juridical research questionsWhat is the influence of the individual needs of the patient (micro level) in different situations of pain (e. g.</PlainText></TextGroup> palliative situation) on the meso- and macro level&#63;</ListItem><ListItem level="1">Which social-medical and ethical aspects for an adequate treatment of chronic pain on the individual levels have to be specially taken into account&#63;</ListItem><ListItem level="1">Is the consideration of these aspects appropriate to avoid over- or undertreatment&#63;</ListItem><ListItem level="1">Are juridical questions included in every day care of chronic pain patients, mainly in palliative care&#63;</ListItem><ListItem level="1">On which level can appropriate measures prevent an over- or undertreatment&#63;</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Methods</SubHeadline><Pgraph>A systematic literature research is done by the German Institute for Medical Documentation and Information (DIMDI). Additionally the authors are looking for related studies and literature. The review includes HTA-reports, systematic reviews&#47;meta-analyses, randomised controlled trials (RCT), cost studies, cost minimization studies, cost-benefit-analyses, cost-effectiveness studies and demand analyses which report on pain therapy, palliative care, pain management, pain clinics, out-patient pain departments from 2005 to 2010. With regard to the outcomes the studies have to deliver results about effectiveness, benefit and efficacy. For the evaluation of the studies the classification according to the evidence levels of the O<TextGroup><PlainText>xfor</PlainText></TextGroup>d Centre of Evidence-based Medicine of 2006 is used. Furthermore a survey of the European pain societies has been conducted.</Pgraph><SubHeadline>Social-medical results</SubHeadline><Pgraph>Within the social-medical publications 27 studies analyse curative pain therapy and seven studies palliative care.</Pgraph><Pgraph>Many of the included studies do not deal with interventions. Out-patient palliative care measures are the most often examined healthcare measures. However care services such as cognitive behaviour therapy, acupuncture or chiropractic care, drug treatment as well as guideline-oriented consultations are as well considered. </Pgraph><Pgraph>On the micro level of the doctor-patient-interaction the studies show dissatisfaction with the pain treatment among 22&#37; of the chronic pain patients as well as some provision problems. Maltreatment regarding the drug non-compliance among non-malignant chronic pain is observed as well as deficits regarding acupuncture, over- and misuse regarding opiate prescription and overuse among non-specific chest pain and chronic low back pain (LBP). In Germany there is obviously a clear deficit regarding the use of psychotherapeutic methods in pain treatment although there is strong evidence for the efficacy and cost-effectiveness of cognitive-behavioural interventions and other psychotherapeutic methods.</Pgraph><Pgraph>On the meso level of the supply and the organisation the care is ensured by general practitioners and only rarely by pain specialists. Affected persons report that the access to information about care services of the palliative medicine is difficult. </Pgraph><Pgraph>The results show the benefit and the cost-effectiveness of interdisciplinary as well as multi-professional approaches, multimodal pain therapy and cross-sectoral integrated medical care. Furthermore the benefit of specialised out-patient palliative nursing services is proven but it is also shown that these concepts cannot work cost-effective. Despite an increase of healthcare facilities during the last three years, it can be assumed that there is a further lack of these facilities.</Pgraph><SubHeadline>Social, ethical and juridical results</SubHeadline><Pgraph>Within the ethical publications eleven studies analyse curative pain therapy and two palliative care. On the micro level it is evident that special attention should be paid to very vulnerable patient groups such as newborn babies, children and teenager as well as old and mentally restricted patients. The impact of empathy as a therapeutic approach in the care of pain patients is entirely insufficient described and investigated. On the meso level it must be taken into consideration that the care of terminally ill patients needs in particular not only clinical but also ethical competence, communication and interdisciplinary cooperation. On the macro level should be noted that patients must be guaranteed the right to an adequate and individually tailored pain therapy. Palliative care is a basic right of all terminally ill persons.</Pgraph><SubHeadline>Discussion</SubHeadline><Pgraph>In this HTA-report the highest number of studies comprise pain care in the field of low back. In curative treatment level there is a wide range regarding the size of the facilities (meso-level). The facilities are organised as doctor&#8217;s surgery, out-patient wards, pain centres and in some cases as new kinds of care facilities. In the field of palliative care hospices for in-patients and palliative wards as well as hospices for out-patients are becoming more and more important. Due to the broad research question the HTA-report contains inevitably different outcomes and study designs which partially differ qualitatively very strong from each other.</Pgraph><SubHeadline>Conclusion</SubHeadline><Pgraph>Despite the relatively high number of German studies, there is a massive lack in the health services research. Based on the results this HTA-report shows that the analyses are not sufficient to verify a sustainable pain care in Germany or to make a valid comparison with the international situation. Even if the number of pain care facilities has increased over the last few years, there is still a lack in the further development of the programs and regarding the analysis of over- or undertreatment. A further expansion of out-patient pain and palliative care as well as supportive offers for caring relatives can be recommended. </Pgraph><Pgraph>Further training for all involved professional groups must be improved. Especially the subject palliative medicine for future physicians and palliative care for nursing personnel is important. The care of terminally ill patients needs in particular not only clinical but also ethical competence, communication and interdisciplinary cooperation.</Pgraph></TextBlock> <TextBlock language="de" linked="yes" name="Kurzfassung"> <MainHeadline>Kurzfassung</MainHeadline><SubHeadline>Gesundheitspolitischer Hintergrund</SubHeadline><Pgraph>Nach Expertenmeinung ist in Deutschland trotz der Anstrengungen in den vergangenen Jahren zwar in Fachkreisen eine erh&#246;hte Sensibilit&#228;t f&#252;r die Schmerzversorgung erreicht worden, sie ist strukturell jedoch weder quantitativ noch qualitativ sichergestellt. Es wird schon seit l&#228;ngerer Zeit darauf hingewiesen, dass es an multidisziplin&#228;r <TextGroup><PlainText>und -professionell ausgerichteten Schmerzzentren im am</PlainText></TextGroup>bulanten und station&#228;ren Bereich fehlt sowie ein Mangel an Spezialisten hinsichtlich der medizinischen, psychologischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung besteht. Ziel dieses HTA-Berichts (HTA &#61; Health Technology Assessment) ist festzustellen, inwieweit &#220;ber-, Unter- oder Fehlversorgung in der Schmerztherapie vorliegt.</Pgraph><SubHeadline>Wissenschaftlicher Hintergrund</SubHeadline><Pgraph>Chronische Schmerzen sind insbesondere in Deutschland <TextGroup><PlainText>h&#228;ufig f&#252;r Arbeitsausf&#228;lle und Fr&#252;hberentung verant</PlainText></TextGroup>wortlich<TextGroup><PlainText>, daher stellen sie neben einer Einschr&#228;nkung der Le</PlainText></TextGroup>bensqualit&#228;t f&#252;r die Betroffenen eine beachtliche &#246;konomische Belastung f&#252;r die Gesellschaft dar. Der Sachverst&#228;ndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen f&#252;hrt 2001 die Begriffe &#220;ber-, Unter- und Fehlversorgung in Deutschland ein. Mit der methodischen Verwendung dieser Termini lassen sich analytisch Qualit&#228;tsprobleme im Gesundheitswesen beschreiben. &#220;ber-, Unter- und Fehlversorgung findet auf verschiedenen Ebenen statt. Die Frage nach der angemessenen Versorgung ist <TextGroup><PlainText>demnach nicht nur eine nach der systemimmanenten Or</PlainText></TextGroup>ganisation und Vertragsgestaltung (Mesoebene), sondern auch nach den politischen Rahmenbedingungen (Makroebene) und der individuellen Situation (Mikroebene).</Pgraph><SubHeadline>Sozialmedizinische Forschungsfragen</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Welche Erkrankungen sind f&#252;r die Schmerztherapie besonders relevant&#63; (Mikroebene)</ListItem><ListItem level="1">Wie gestaltet sich die sozialmedizinische Versorgungslage hinsichtlich Schmerzinstitutionen in Deutschland&#63; (Mesoebene)</ListItem><ListItem level="1">Wie ist die sozialmedizinische Versorgungssituation in der Schmerztherapie im internationalen Vergleich&#63; (Makroebene)</ListItem><ListItem level="1">Welche Effekte, Kosten bzw. Kosteneffekte lassen sich hinsichtlich der Schmerztherapie auf der Makro-, der Meso- und der Mikroebene darstellen&#63;</ListItem><ListItem level="1">Bei welchen sozialmedizinischen Leistungen im Rahmen der Schmerztherapie besteht Unter-, Fehl- und &#220;berversorgung bez&#252;glich der Mikro-, der Meso- sowie der Makroebene&#63;</ListItem><ListItem level="1">Welche sich auf die Kosten und&#47;oder Kosteneffektivit&#228;t auswirkenden medizinischen und organisatorischen Aspekte sind bei der Versorgung von Schmerz&#47;chronischem Schmerz besonders zu beachten&#63;</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Soziale, ethische und juristische Forschungsfragen</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Welchen Einfluss haben die individuellen Bed&#252;rfnisse des Patienten (Mikroebene) in unterschiedlichen Situationen der Schmerzbelastung (z. B. Palliativsituation) auf die Meso- und die Makroebene&#63;</ListItem><ListItem level="1">Welche sozialmedizinischen und ethischen Aspekte sind bei der angemessenen Versorgung chronischer Schmerzen in den einzelnen Ebenen besonders zu ber&#252;cksichtigen&#63; </ListItem><ListItem level="1">Ist die Ber&#252;cksichtigung dieser Aspekte geeignet, eine &#220;ber-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden&#63; </ListItem><ListItem level="1">Sind juristische Fragestellungen im Versorgungsalltag chronischer Schmerzpatienten, vor allem in der Palliativversorgung, ber&#252;cksichtigt&#63;</ListItem><ListItem level="1">Auf welcher Ebene kann hier durch geeignete Ma&#223;nahmen einer &#220;ber-, Unter- oder Fehlversorgung vorgebeugt, diese verhindert und&#47;oder behoben werden&#63;</ListItem></UnorderedList></Pgraph><SubHeadline>Methodik</SubHeadline><Pgraph>Es erfolgen eine systematische Literaturrecherche durch das Deutsche Institut f&#252;r Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) sowie zus&#228;tzlich eine Handrecherche durch die Autoren. HTA-Berichte, systematische Reviews&#47;Metaanalysen, randomisierte kontrollierte S<TextGroup><PlainText>tudie</PlainText></TextGroup>n (RCT), Kosten-, Kostenminimierungs-, Kosten-Nutzwert-, Kosteneffektivit&#228;tsstudien und Bedarfsanalysen, die &#252;ber Schmerztherapie, Palliativversorgung, Schmerzmanagement, -kliniken sowie -ambulanzen in den Jahren 2005 bis 2010 berichten, werden eingeschlossen. In Bezug auf ihre Zielgr&#246;&#223;en m&#252;ssen die Studien Aussagen &#252;ber die Effektivit&#228;t, den Nutzen sowie die Wirksamkeit beinhalten. Zur kritischen Beurteilung der vorhandenen Literatur wird die wissenschaftlich fundierte Einordnung des Oxford Centre of Evidence-based Medicine, Levels of Evidence (2006), verwendet. Dar&#252;ber hinaus werden europ&#228;ische Schmerzgesellschaften befragt.</Pgraph><SubHeadline>Sozialmedizinische Forschungsergebnisse</SubHeadline><Pgraph>Im Rahmen der sozialmedizinischen Publikationen untersuchen 27 Studien kurative Schmerztherapie und sieben die Palliativversorgung. </Pgraph><Pgraph><TextGroup><PlainText>Viele der eingeschlossenen Untersuchungen befassen sich</PlainText></TextGroup> nicht mit Interventionen. Die am h&#228;ufigsten betrachteten Versorgungsma&#223;nahmen sind ambulante Palliativversorgungsma&#223;nahmen. Es werden jedoch auch Versorgungsangebote, wie kognitive Verhaltenstherapie, Akupunktur oder chiropraktische Behandlung, Arzneimittelbehandlung oder leitlinienorientierte Beratungen ber&#252;cksichtigt. </Pgraph><Pgraph><TextGroup><PlainText>Auf der Mikroebene der Arzt-Patient-Interaktion zeigen die</PlainText></TextGroup> Studien sowohl eine Unzufriedenheit mit der Schmerzbehandlung bei 22&#37; der chronischen Schmerzpatienten als auch einige Versorgungsprobleme. Es werden Fehlversorgungen hinsichtlich der Arzneimittelnichta<TextGroup><PlainText>dh&#228;re</PlainText></TextGroup>nz bei nicht-malignen chronischen Schmerzen beobachtet, Unterversorgung mit Akupunktur, &#220;ber- und Fehlversorgung hinsichtlich von Opiatverschreibung und &#220;berversorgung bei unspezifischen Brustschmerzen und bei chronischen Lendenwirbels&#228;ulenschmerzen (LBP). Offensichtlich herrscht in Deutschland eine eindeutige Unterversorgung im Bereich des Einsatzes psychotherapeutischer Verfahren bei der Schmerzversorgung, obwohl zahlreiche Belege f&#252;r die Wirksamkeit und Kosteneffektivit&#228;t kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen und anderer psychotherapeutischer Verfahren vorliegen.</Pgraph><Pgraph>Auf der Mesoebene des Angebots und seiner Organisation erfolgt die Versorgung &#252;berwiegend durch Haus&#228;rzte und nur selten durch Schmerztherapeuten. Betroffene berichten, dass der Zugang zu Informationen &#252;ber Versorgungsangebote der Palliativmedizin schwierig ist. </Pgraph><Pgraph>Die Ergebnisse zeigen weiterhin den Nutzen und die Kosteneffektivit&#228;t interdisziplin&#228;ren Vorgehens sowie von multiprofessionellen Ans&#228;tzen, multimodaler Schmerztherapie und sektoren&#252;bergreifender integrierter Versorgung. Des Weiteren ist der Nutzen spezialisierter ambulanter Palliativpflegedienste belegt, aber gleichzeitig wird gezeigt, dass diese Konzepte nicht kostendeckend arbeiten k&#246;nnen. Es ist trotz eines Anstiegs an Versorgungseinrichtungen innerhalb der letzten drei Jahre weiterhin von einer Unterversorgung an Einrichtungen auszugehen.</Pgraph><SubHeadline>Soziale, ethische und juristische Ergebnisse</SubHeadline><Pgraph>Die ethischen Publikationen umfassen elf Untersuchungen zur kurativen Schmerztherapie und zwei zur Palliativversorgung. Auf der Mikroebene zeigt sich, dass besonders verletzliche Patientengruppen, wie z. B. Neugeborene, Kinder und Jugendliche sowie alte und mental eingeschr&#228;nkte Patienten, zu beachten sind. Die Wirkung empathischen Einf&#252;hlens als therapeutisches Vorgehen ist bei der Versorgung von Schmerzpatienten v&#246;llig unzureichend beschrieben und erforscht. Auf der Mesoebene ist zu ber&#252;cksichtigen, dass die Pflege und Betreuung Sterbenskranker in besonderem Ma&#223; nicht nur klinische, sondern auch ethische Kompetenz, Kommunikation und interdisziplin&#228;re Zusammenarbeit erfordert. Auf der M<TextGroup><PlainText>akroeb</PlainText></TextGroup>ene ist zu beachten, dass Patienten ein Recht auf eine ausreichende und individuell angemessene Schmerztherapie zu garantieren ist. Palliativmedizinische Versorgung ist als Grundrecht aller Patienten zu verstehen, die an einer unheilbaren, fortschreitenden und fortgeschrittenen Erkrankung leiden und deren Lebenserwartung dadurch begrenzt ist.</Pgraph><SubHeadline>Diskussion</SubHeadline><Pgraph>Im vorliegenden HTA-Bericht entf&#228;llt die h&#246;chste Anzahl von Studien auf die Versorgung von Schmerzen im Lendenwirbels&#228;ulenbereich. Bei der kurativen Behandlung zeigt sich auf der Mesoebene eine gro&#223;e Spannbreite bez&#252;glich der Einrichtungsgr&#246;&#223;e. Die Einrichtungen sind als Praxis, als Klinikambulanz, als Schmerzpraxis und als andere neuentwickelte Versorgungsform organisiert. Im palliativen Bereich gewinnt neben den station&#228;ren Versorgungsformen (station&#228;re Hospize und Palliativstationen) <TextGroup><PlainText>die ambulante Versorgung zunehmend an Bedeutung. </PlainText></TextGroup>Aufgrund der weit gefassten Fragestellung enth&#228;lt der Bericht zwangsl&#228;ufig verschiedene Zielgr&#246;&#223;en und Studiendesigns, die sich teilweise qualitativ stark unterscheiden.</Pgraph><SubHeadline>Schlussfolgerung</SubHeadline><Pgraph>Der HTA-Bericht zeigt trotz der relativ hohen Anzahl an Untersuchungen aus Deutschland Defizite in der Versorgungsforschung. Basierend auf den Ergebnissen des HTA-Berichts ist festzustellen, dass die Untersuchungen nicht ausreichen, um eine tragf&#228;hige Schmerzversorgung in Deutschland zu belegen oder einen validen Vergleich mit der internationalen Situation herzustellen. Auch wenn in den letzten Jahren in Deutschland vermehrt schmerztherapeutische Einrichtungen entstanden sind, gibt es noch Defizite in der Weiterentwicklung der Programme und hinsichtlich der &#220;berpr&#252;fung auf &#220;ber-, Unter- oder Fehlversorgung. Basierend auf den Untersuchungen l&#228;sst sich ein weiterer Ausbau der ambulanten Palliativversorgung empfehlen. Hierzu sind Unterst&#252;tzungsangebote f&#252;r pflegende Angeh&#246;rige sinnvoll. </Pgraph><Pgraph>F&#252;r alle beteiligten Berufsgruppen sind Verbesserungen <TextGroup><PlainText>der Aus-, Fort- und Weiterbildung anzustreben. Insbe</PlainText></TextGroup>sondere sind die F&#228;cher Palliativmedizin f&#252;r angehende &#196;rzte und Palliativpflege f&#252;r angehende Pflegefachkr&#228;fte notwendig. Die Pflege Sterbenskranker erfordert in besonderem Ma&#223; nicht nur klinische, sondern auch ethische Kompetenz, Kommunikation und interdisziplin&#228;re Zusammenarbeit.</Pgraph></TextBlock> <Media> <Tables> <NoOfTables>0</NoOfTables> </Tables> <Figures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> <AdditionalDocument>hta301&#95;bericht&#95;de.pdf</AdditionalDocument> </Media> </OrigData> </GmsArticle>