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    <IdentifierDoi>10.3205/hta000110</IdentifierDoi>
    <IdentifierUrn>urn:nbn:de:0183-hta0001108</IdentifierUrn>
    <ArticleType>Originalarbeit</ArticleType>
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      <Title language="de">&#214;sterreichischer Muster-Leistungskatalog Physikalische Medizin &#8211; empirische Grundlagen zur Wirksamkeit der Inhalte</Title>
      <TitleTranslated language="en">Austrian catalogue of services of physical medicine &#8211; empirical basis of the effectiveness of the contents</TitleTranslated>
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        <Address>Abteilung Evidenzbasierte Wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, Evidence Medicine&#47;Health Technology Assessment, Kundmanngasse 21, 1030 Wien, &#214;sterreich, Tel.: &#43;43-1-711-32-3617, Fax: &#43;43-1-711-32-3786<Affiliation>Abteilung Evidenzbasierte Wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, Evidence Medicine&#47;Health Technology Assessment, Wien, &#214;sterreich</Affiliation></Address>
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          <AcademicTitle>Prim. Dr.</AcademicTitle>
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          <Affiliation>Institut f&#252;r Physikalische Medizin und Rehabilitation, Hanusch Krankenhaus und Physioverbund der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK), Wien, &#214;sterreich</Affiliation>
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          <Affiliation>Steierm&#228;rkische Gebietskrankenkasse (STGKK), Graz, &#214;sterreich</Affiliation>
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          <MeshMainheading majorTopic="no">PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE</MeshMainheading>
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      <SubjectheadingDDB>610</SubjectheadingDDB>
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      <Keyword language="de">Leistungskatalog</Keyword>
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    <DatePublished>20130711</DatePublished></DatePublishedList>
    <Language>germ</Language>
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        <ISSN>1861-8863</ISSN>
        <Volume>9</Volume>
        <JournalTitle>GMS Health Technology Assessment</JournalTitle>
        <JournalTitleAbbr>GMS Health Technol Assess</JournalTitleAbbr>
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    <ArticleNo>04</ArticleNo>
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  <OrigData>
    <Abstract language="de" linked="yes"><Pgraph><Mark1>Hintergrund:</Mark1> Ein Muster-Leistungskatalog als Basis f&#252;r Einzel- und Institutsvertr&#228;ge zwischen Anbietern aus dem Bereich der Physikalischen Therapie und der sozialen Krankenversicherung in &#214;sterreich wird auf die Studienlage f&#252;r die Wirksamkeit der Leistungen untersucht. Der Fokus liegt auf dem Setting des niedergelassenen Versorgungsbereichs. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Methodik:</Mark1> Es wurden ausgehend von der Leistungsebene (nicht der Indikationsebenen) neun systematische Literaturrecherchen aus den Datenbanken Pubmed, PEDRO und Cochrane erstellt und in dieser &#220;bersichtsarbeit zusammengefasst sowie mehr als 180 Literaturstellen verwendet. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Ergebnisse:</Mark1> Es zeigt sich eine umfangreiche Studienlage zu aktiven Bewegungstherapien wie Aerobic, allgemeines Kr&#228;ftigungstraining, Stretching, &#8222;graded activity&#8220;, F&#246;rderung der R&#252;ckenmuskulatur, Koordinationstraining. Positive Wirkungen sind vor allem zur Schmerz- und Funktionsbesserung bei chronischen muskuloskeletalen Schmerzzust&#228;nden zu erwarten, Bewegung ist jedoch kein Allheilmittel, wie negative Studienergebnisse zu Indikationen, wie Asthma, Dysmenorrhoe und Epilepsie, belegen. </Pgraph><Pgraph>Eine eingeschr&#228;nkt belastbar beweisbare Wirksamkeit zeigt sich f&#252;r mechanische Bewegungsunterst&#252;tzung mittels Ger&#228;t, hier haupts&#228;chlich &#252;ber Studien zu Traktion.</Pgraph><Pgraph>Manuelle Therapien und Mobilisationstechniken zeigen in den berichteten Studienergebnissen keine belastbaren Beweise zur Wirksamkeit, manipulierende Techniken bergen ein nicht klar einsch&#228;tzbares Schadenspotenzial.</Pgraph><Pgraph>Die Studienlage zu elektrophysikalischen Anwendungen zeigt f&#252;r TENS positive Wirksamkeitsnachweise im Einsatz bei einigen mit Schmerz verbundenen Indikationen. F&#252;r Mittel- und Hochfrequenztherapie wurden widerspr&#252;chliche Studienergebnisse gefunden.</Pgraph><Pgraph>Thermische Therapieanwendungen zeigen im Vergleich zur Placeboanwendung wenig Wirksamkeitsunterschied. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Schlussfolgerung:</Mark1> Es existieren Nachweise zu einer positiven Wirkung von aktiven Therapieformen und widerspr&#252;chliche Studienergebnisse zu passiven Therapieformen bei muskuloskeletalen Beschwerden. Die Vergleichbarkeit der Studienergebnisse ist aufgrund der unterschiedlichen Darstellung, des umfangreichen Indikationsspektrums und der vorwiegend subjektiven Endpunktmessungen eingeschr&#228;nkt. Zusatztherapien (wie Medikation) und unerw&#252;nschte Wirkungen werden vielfach nicht thematisiert.</Pgraph><Pgraph>Abgrenzungen zwischen Krankenbehandlung, Kur, Wellness und Setting (ambulant oder station&#228;r) sind kaum bis gar nicht m&#246;glich.</Pgraph><Pgraph>Die Studien zu den verschiedenen Leistungen der physikalischen Medizin zeigen einen einheitlichen Fokus auf (kurzfristige) Symptombehandlung und Lebensqualit&#228;t als Endpunkte. Interessant f&#252;r ein Gesundheitssystem w&#228;re z.B. der Einfluss physikalischer Behandlungen auf die Mortalit&#228;t und Morbidit&#228;t, zum Beispiel im Sinn verhinderbarer Operationen.</Pgraph></Abstract>
    <Abstract language="en" linked="yes"><Pgraph><Mark1>Background:</Mark1> An existing catalogue of services of physical medicine as a basic guideline for contracts with physicians and institutes in the Austrian Social Health Insurance Setting was checked for the evidence of the services. The main focus for this is the outpatient setting.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Method:</Mark1> Based on the level of services (not indications) nine systematic literature reviews were done using the databases Pubmed, PEDRO and Cochrane and were concluded in this overview-report. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Results:</Mark1> More than 180 studies were included in the several literature reviews. There is good evidence for active exercises like aerobic, strengthening, stretching, graded activity, training of the back muscles and coordination training. Positive results are reported for pain decrease and functional increase especially for chronic musculoskeletal disorders. However, exercise is not a universal remedy: there are negative results for the effectiveness of exercise for indications like asthma, dysmenorrheal, epilepsy and psychiatric disorders.</Pgraph><Pgraph>Limited evidence was found for exercise supported by mechanical devices, the studies found mainly focus on traction. Manual therapies and mobilization do not show clear evidence for a recommendation, and they have an unclear potential of harm. There is fair positive evidence for electro physical therapy (TENS) for indications connected with pain and conflicting evidence for middle- and high frequent electro therapy modalities. Thermotherapy does not show clear advantages over placebo.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Conclusion:</Mark1> There is positive evidence for the effectiveness of active exercises and conflicting evidence for passive treatment modalities for musculoskeletal conditions. There are methodical limitations due to the comparability in many of the studies using different outcomes, different scores for outcome measurement, subjective outcome indicators and a huge range of different indications where physical therapy modalities are done. Additional therapies, like pain medication, and adverse events are not reported in many of the studies. It is difficult to delimit between different settings like therapy, rehabilitation and wellness. Studies about physical therapy modalities show a uniform focus on a (short-term) symptomatic approach and quality of life. It is difficult to estimate the effect on morbidity or mortality (i.e. in reduced needed surgery).</Pgraph></Abstract>
    <TextBlock linked="yes" name="Einleitung">
      <MainHeadline>Einleitung</MainHeadline><SubHeadline>Rechtliche Ausgangslage</SubHeadline><Pgraph>Die &#246;sterreichische Sozialversicherung als Krankenversicherung (ausgenommen sind hier die Teile Pensions- und Unfallversicherung) ist als Pflichtversicherung in neun regionalen, vier bundesweiten und einigen betrieblichen Versicherungstr&#228;gern organisiert. Diese Versicherungstr&#228;ger sind in Vertragsautonomie f&#252;r die Leistungsinhalte, die mit LeistungsanbieterInnen verhandelt werden. Dabei gilt in erster Linie eine Abgeltung nach fee-for-service, speziell im Bereich der Leistungen der Physikalischen Medizin und der Rehabilitation, die in diesem Bericht thematisiert sind.</Pgraph><Pgraph>Als Richtwert f&#252;r die leistungsbezogenen Vertragsinhalte dienen sogenannte <Mark2>Musterkataloge</Mark2> des Hauptverbands der &#214;sterreichischen Sozialversicherungstr&#228;ger, mit dem Ziel eines vergleichbaren Leistungsangebots f&#252;r alle Versicherten. Grundlage der Leistungsvertr&#228;ge im Sachleistungsbereich ist die Gesetzgebung des allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes (ASVG), wonach die Leistung <Mark2>ausreichend und zweckm&#228;&#223;ig und das Ma&#223; des Notwendigen nicht &#252;bersteigend</Mark2> (&#167; 133) zu sein hat. Gesamtvertr&#228;ge und Honorarordnungen sind f&#252;r praktische &#196;rzte und Fach&#228;rzte inter partes bindend, verm&#246;gen jedoch den Anspruch des Versicherten auf ausreichende und zweckm&#228;&#223;ige Behandlung nicht einzuschr&#228;nken <TextLink reference="1"></TextLink>. Demgem&#228;&#223; m&#252;ssen auch Au&#223;enseitermethoden &#252;bernommen werden, wenn zun&#228;chst eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln versucht wurde (OGH &#214;sterreich, RS0083796).</Pgraph><Pgraph>Diese Regelung unterscheidet &#214;sterreich von anderen Gesundheitssystemen, wie z.B. Deutschland, wo ein einheitlicher Bewertungsma&#223;stab und nicht erstattungsf&#228;hige individuelle Gesundheitsleistungen klar definiert sind.</Pgraph><Pgraph>Es bestehen Vertr&#228;ge mit den Leistungserbringern &#196;rzte, freiberufliche TherapeutInnen und Instituten. Der zu &#252;berarbeitende Katalog hat G&#252;ltigkeit im niedergelassenen Behandlungsbereich. Nicht beachtet werden Leistungen im Rahmen der station&#228;ren Rehabilitation oder im Krankenhaus (aufgrund ihrer unterschiedlichen Zielstellung), sowie Leistungen an Personen mit Behinderung (Zustand, durch den die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben dauerhaft wesentlich erschwert ist, und mit dem eine Minderung der Erwerbsf&#228;higkeit einhergeht) aufgrund der unterschiedlichen Zust&#228;ndigkeit im &#246;sterreichischen Gesundheitssystem.</Pgraph><SubHeadline>Problemstellung</SubHeadline><Pgraph>Die <Mark2>Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation</Mark2> ist ein klinisches Sonderfach. </Pgraph><Pgraph>Im Bereich der Leistungserbringung von Leistungen der physikalischen Medizin wurden in den letzten Jahren eine deutliche Steigerung der Inanspruchnahme und eine wesentliche budget&#228;re Mehrbelastung im Vergleich zu Leistungen anderer Fachbereiche wahrgenommen. Es zeigen sich eine quantitative Zunahme an passiven Leistungen und eine Zunahme in R&#252;ckverrechnungen von physiotherapeutischen Leistungen durch private AnbieterInnen.</Pgraph><Pgraph>Ziel der Arbeit war die Darlegung der empirischen Datengrundlage f&#252;r die Wirksamkeit der im Musterkatalog enthaltenen Leistungen.</Pgraph><SubHeadline>Spezielle Herausforderungen</SubHeadline><Pgraph><OrderedList><ListItem level="1" levelPosition="1" numString="1.">Fehlende Diagnosenkodierung im niedergelassenen Behandlungsbereich </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="2" numString="2.">Eine Herangehensweise anhand der standardisierten PICO-Methode w&#252;rde eine Matrix von &#62;10.000 Einzelfragestellungen ergeben, n&#228;mlich Art der Einzelleistung x Anzahl der einzelnen Indikationen, bei denen die Leistung angewandt werden kann (bei physikalischer Therapie ann&#228;hernd alle muskuloskeletalen Erkrankungsformen, zus&#228;tzlich neurologische, psychische und Verletzungsdiagnosen) x Anzahl der verschiedenen Outcomes (Schmerz, Funktion, Reduktion der Krankenstandstage, Lebensqualit&#228;t etc.) x Anzahl der verschiedenen verwendbaren Scores zur Outcome-Darstellung. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="3" numString="3.">Eine Bearbeitung derart vieler Einzelfragen wurde aus Sicht der vorhandenen Personen- und Zeitressourcen im Verh&#228;ltnis zur Dringlichkeit einer Entscheidungsfindung ausgeschlossen. </ListItem><ListItem level="1" levelPosition="4" numString="4.">Ausgangspunkt der gegenw&#228;rtigen Struktur&#252;berlegungen war nicht zuletzt der nachhaltige Konsolidierungsbedarf der sozialen KV-Tr&#228;ger. </ListItem></OrderedList></Pgraph><Pgraph>Anhand der Zielstellung der &#220;berarbeitung eines Muster-Leistungskatalogs wurde der Zugang nicht &#252;ber PICO-Fragen sondern ausgehend von der Leistung als TICO-Fragen (Technology &#8211; Indikation &#8211; Kontrollbehandlung &#8211; Outcome) gew&#228;hlt.</Pgraph><Pgraph>T: Leistungen des Musterkatalogs f&#252;r physikalische und physiotherapeutische Behandlungsleistungen<LineBreak></LineBreak>I: Personen mit Indikationen f&#252;r eine physikalische Therapie<LineBreak></LineBreak>C: keine Therapie, Standardtherapie, Wartezeit<LineBreak></LineBreak>O: Schmerz, Funktion, Lebensqualit&#228;t etc.</Pgraph><Pgraph>Die einzelnen TICO-Fragen sind in der Tabelle <Mark2>TICO-Fragen nach Teilgebieten</Mark2> verf&#252;gbar (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.hauptverband.at&#47;mediaDB&#47;940087&#95;TICO&#95;Fragen.pdf">http:&#47;&#47;www.hauptverband.at&#47;mediaDB&#47;940087&#95;TICO&#95;Fragen.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline2>Nichtziele</SubHeadline2><Pgraph>Station&#228;re Behandlung, Rehabilitationssetting, Behindertenbetreuung. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Anmerkung:</Mark1> Die internationale Begrifflichkeit ist mit derjenigen des SV-Leistungsrechts von Rehabilitation teilweise schwer vergleichbar. Studien (Evidenz) zu Leistungen in diesem Bereich w&#252;rden zu unzul&#228;ssigen Verzerrungen f&#252;hren. Allerdings sind die Ziele der Behandlung in den Settings unterschiedlich, ABER die Leistungen und Verfahren und deren Wirksamkeit sind identisch in den unterschiedlichen Settings (z.B. Schmerzreduktion ja oder nein). </Pgraph></TextBlock>
    <TextBlock linked="yes" name="Methodik">
      <MainHeadline>Methodik</MainHeadline><SubHeadline>Vorgehensschritte</SubHeadline><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Definition der Leistungen&#47;Leistungsbereiche (Clusterung), f&#252;r die Evidenz gesucht werden soll, durch das Expertenteam der Arbeitsgruppe </ListItem><ListItem level="1">Erstellung einer&#47;mehrerer systematischen &#220;bersichtsarbeiten (bzw. Vergabe&#47;Zukauf) </ListItem><ListItem level="1">Durchsicht der Liste an vorhandenen Eigenberichten auf Aktualit&#228;t </ListItem><ListItem level="1">Durchsicht der Cochrane Database f&#252;r Systematic Reviews auf Berichte zu jenen Leistungen&#47;Indikationen, die nicht systematisch bearbeitet werden konnten. Eine echte systematische Suche m&#252;sste aber mehrere Datenbanken umfassen. Es kann daher sein, dass Evidenz vorhanden ist, aber nicht erfasst wurde.</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Folgende Teilgebiete wurden bearbeitet:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Heilgymnastik &#8211; Review &#252;ber systematic reviews&#47;rapid assessment</ListItem><ListItem level="1">Medizinische Trainingstherapie&#47;Isokinetisches Muskeltraining&#47;Ergometertraining &#8211; Review &#252;ber systematic reviews&#47;rapid assessment</ListItem><ListItem level="1">Bewegungstherapie &#8211; nur Cochrane-Berichte zitiert</ListItem><ListItem level="1">Extension mittels Ger&#228;t&#47;Traktion &#8211; Review &#252;ber systematic reviews&#47;rapid assessment</ListItem><ListItem level="1">Manuelle Mobilisierung von Extremit&#228;tengelenken&#47;Chirotherapie der Wirbels&#228;ule &#8211; systematic review</ListItem><ListItem level="1">Manuelle Heilmassage &#8211; vorhandener eigener EBM-Bericht &#252;bernommen&#47;rapid assessment</ListItem><ListItem level="1">Lymphdrainage (manuell)&#47;apparative Druckwellenmassage (Lymphdrainage) &#8211; vorhandener eigener EBM-Bericht &#252;bernommen&#47;rapid assessment</ListItem><ListItem level="1">Niederfrequenztherapie (Reizstrom, diadynamischer Strom, Galvanisation, Hochvolttherapie, Exponenzialstrom, Faradisation, Schwellstrom, NMES, TENS, Iontophorese)&#47;Mittelfrequenztherapie (Interferenzstrom) &#8211; Review &#252;ber systematic reviews&#47;rapid assessment</ListItem><ListItem level="1">TENS &#8211; nur Cochrane-Berichte zitiert</ListItem><ListItem level="1">Magnet(feld)therapie &#8211; vorhandener eigener EBM-Bericht &#252;bernommen&#47;rapid assessment </ListItem><ListItem level="1">Thermotherapie (inklusive Hochfrequenztherapie (Kurzwelle), Ultraschalltherapie, trockene W&#228;rme, feuchte W&#228;rme (Packungen), K&#228;ltetherapie (Kurzzeit, Langzeit, apparativ oder mittels Coldpacks) &#8211; systematic review</ListItem><ListItem level="1">Medizinalbad (mit Zusatz) &#8211; systematic review</ListItem><ListItem level="1">Munaripackung &#8211; systematic review</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Die jeweilige komplette Suchstrategie aus den Teilberichten ist in der Tabelle <Mark2>Datenbankensuche nach Teilgebieten</Mark2> angef&#252;hrt (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.hauptverband.at&#47;mediaDB&#47;940093&#95;Datenbankensuche&#95;nach&#95;Teilgebieten.pdf">http:&#47;&#47;www.hauptverband.at&#47;mediaDB&#47;940093&#95;Datenbankensuche&#95;nach&#95;Teilgebieten.pdf</Hyperlink>). </Pgraph><SubHeadline>Literaturauswahl</SubHeadline><Pgraph>Einschlusskriterien</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Jahresumfang unbegrenzt</ListItem><ListItem level="1">Sprachen: Deutsch, Englisch</ListItem><ListItem level="1">Personen unbegrenzt</ListItem><ListItem level="1">Indikationen unbegrenzt, Leistungen selektiert</ListItem><ListItem level="1">Einsatz in der Krankenbehandlung</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Ausschlusskriterien</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Behandlung in einem station&#228;ren Setting w&#228;hrend eines Rehabilitations- oder Kuraufenthalts </ListItem><ListItem level="1">Spezielle Leistungen bei Behinderten</ListItem><ListItem level="1">Volltext nicht verf&#252;gbar</ListItem><ListItem level="1">Tierstudien</ListItem><ListItem level="1">Einzelfallstudien</ListItem><ListItem level="1">Studien ohne Vergleichsgruppe</ListItem></UnorderedList></Pgraph><Pgraph>Grunds&#228;tzlich wurden Qualit&#228;tsbeurteilungen von Einzelstudien in &#220;bersichtsarbeiten &#252;bernommen und die Qualit&#228;t der &#220;bersichtsarbeit beurteilt. Einzelstudien in direktem Einschluss (z.B. im Update oder f&#252;r den systematischen Review) wurden selbst beurteilt. Wenn selbst beurteilt wurde, wurden die Checklisten CONSORT <TextLink reference="2"></TextLink> (f&#252;r RCTs) und PRISMA <TextLink reference="3"></TextLink> (f&#252;r &#220;bersichtsarbeiten) herangezogen. Eine Person beurteilte die Qualit&#228;t, eine andere kontrollierte das Ergebnis.</Pgraph><Pgraph>Aufgrund der Sonderstellung des Fachgebiets der Physikalischen Medizin hinsichtlich der Studienlage und der M&#246;glichkeit, bestimmten EBM-Standards in Studien zu folgen (Beispiel Verblindung), sowie der Outcome-Parameter, die vorwiegend Schmerz (also ein Symptom), Funktion (teilweise objektivierbar), Zufriedenheit und Lebensqualit&#228;t (subjektiv und beeinflussbar), wurde eine dreistufige Einteilung der Ergebnisse gew&#228;hlt:</Pgraph><Pgraph><UnorderedList><ListItem level="1">Zumindest geringe positive Evidenz: wissenschaftlicher Nachweis aufgrund mindestens Stufe 2b nach <TextLink reference="4"></TextLink></ListItem><ListItem level="1">Widerspr&#252;chliche Evidenz oder nicht besser als Placebo: Inkonsistenz (positive und negative Resultate aus Studien von mindestens Evidenzlevel 2b, Heterogenit&#228;t von mehr als 50&#37; I<Superscript>2</Superscript> oder geringe Effektst&#228;rken von &#60;15&#37; Differenz zwischen den Gruppen oder &#8804;50&#37; Effekt in der Gesamtstudienpopulation)</ListItem><ListItem level="1">Evidenz f&#252;r negative&#47;keine Wirksamkeit (&#61; kein Unterschied zu keiner Therapie), bestehende Evidenz von mindestens Stufe 2b zu nachteiliger Wirkung</ListItem></UnorderedList></Pgraph></TextBlock>
    <TextBlock linked="yes" name="Ergebnisse">
      <MainHeadline>Ergebnisse</MainHeadline><SubHeadline>Bewegungstherapie</SubHeadline><Pgraph>Bewegungstherapie ist mit <Mark1>positiver Wirkung</Mark1> in systematischen &#220;bersichtsarbeiten aufgrund von RCTs bei chronischem und subakutem Kreuzschmerz <TextLink reference="5"></TextLink>, (<TextLink reference="6"></TextLink>, <TextLink reference="7"></TextLink>, <TextLink reference="8"></TextLink>, <TextLink reference="9"></TextLink>, <TextLink reference="10"></TextLink>, <TextLink reference="11"></TextLink>, <TextLink reference="12"></TextLink>, <TextLink reference="13"></TextLink>, <TextLink reference="14"></TextLink>, <TextLink reference="15"></TextLink>, <TextLink reference="16"></TextLink>, <TextLink reference="17"></TextLink> in <TextLink reference="18"></TextLink>, <TextLink reference="19"></TextLink>, <TextLink reference="20"></TextLink>) auf Beweglichkeit und Funktion der oberen Extremit&#228;t, Fatigue und allgemeiner Fitness nach Brustkrebs <TextLink reference="21"></TextLink>, <TextLink reference="22"></TextLink>, <TextLink reference="23"></TextLink>, Funktion bei Gonarthrose <TextLink reference="24"></TextLink>, (<TextLink reference="25"></TextLink> und <TextLink reference="26"></TextLink> in <TextLink reference="20"></TextLink>), Knochendichte bei Osteoporose <TextLink reference="27"></TextLink>, Muskelfunktion bei Harninkontinenz (<TextLink reference="28"></TextLink> in <TextLink reference="19"></TextLink>, allgemeines Wohlbefinden, Schmerz und Funktion bei Fibromyalgie <TextLink reference="29"></TextLink> und Gehzeit und -distanz bei Claudicatio intermittens <TextLink reference="30"></TextLink> belegt.</Pgraph><Pgraph>Bei Kreuzschmerzen werden Schmerz- und Funktionsbesserung durch Aerobic, allgemeines Kr&#228;ftigungstraining, Stretching, &#8222;graded activity&#34;, F&#246;rderung der R&#252;ckenmuskulatur, Koordinationstraining (<TextLink reference="20"></TextLink> nach <TextLink reference="5"></TextLink>) erreicht.</Pgraph><Pgraph>Bewegungstherapie postoperativ nach Bandscheiben-OP (1&#8211;2 Monate nachher) bringt geringe Schmerz- und Funktionsbesserung durch Bewegungstherapie unter Anleitung im Rehabilitationssetting (<TextLink reference="20"></TextLink> nach <TextLink reference="31"></TextLink>) postoperativ nach H&#252;ft&#47;Kniegelenksersatz: kurzfristige Vorteile (<TextLink reference="18"></TextLink> nach <TextLink reference="32"></TextLink>, <TextLink reference="33"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>Limitierte Evidenz wird f&#252;r treadmill training bei M. Parkinson <TextLink reference="34"></TextLink>, Tai Chi bei Rheumatoider Arthritis <TextLink reference="35"></TextLink>, &#8222;repetitive task training&#8220; <TextLink reference="36"></TextLink>, &#8222;treadmill&#8220; <TextLink reference="37"></TextLink> oder &#8222;cardiorespiratoray and mixed training&#8220; <TextLink reference="38"></TextLink> nach Schlaganfall berichtet.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Widerspr&#252;chliche Ergebnisse oder Placeboeffekte</Mark1> (&#60;50&#37; Wirksamkeit in beiden Gruppen) zeigt Bewegungstherapie bei peripherer Neuropathie <TextLink reference="39"></TextLink>, Myopathien <TextLink reference="40"></TextLink>, Multipler Sklerose <TextLink reference="41"></TextLink>, Bluthochdruck <TextLink reference="42"></TextLink>; bei Arthrose im Knie- und H&#252;ftgelenk gibt es kontroverse Ergebnisse bez&#252;glich Funktionsbesserung f&#252;r Aerobic, Kr&#228;ftigungsprogramme, &#8222;land based exercises&#8220;, Aerobic walking, Tai Chi; geringe positive Ergebnisse f&#252;r Schmerzbesserung (<TextLink reference="20"></TextLink> nach <TextLink reference="32"></TextLink>), <TextLink reference="33"></TextLink>, <TextLink reference="43"></TextLink>, <TextLink reference="44"></TextLink>, <TextLink reference="45"></TextLink>, <TextLink reference="46"></TextLink>, <TextLink reference="47"></TextLink>, <TextLink reference="48"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph><Mark1>Keine schl&#252;ssigen Ergebnisse oder ein negativer Wirksamkeitsnachweis</Mark1> f&#252;r Bewegungstherapie existieren f&#252;r Asthma <TextLink reference="49"></TextLink>, <TextLink reference="50"></TextLink>, Amyotrophe Lateralsklerose <TextLink reference="51"></TextLink>, Kontrakturprophylaxe <TextLink reference="52"></TextLink>, Dysmenorrhoe <TextLink reference="53"></TextLink>, Epilepsie <TextLink reference="54"></TextLink>, Stuhlinkontinenz <TextLink reference="55"></TextLink>, Schlafst&#246;rungen <TextLink reference="56"></TextLink>, Gleichgewichtstraining bei Rheumatoider Arthritis (<TextLink reference="20"></TextLink> nach <TextLink reference="57"></TextLink>), Schizophrenie <TextLink reference="58"></TextLink> &#8222;Constraint-Induced Movement Therapy&#8220; f&#252;r die obere Extremit&#228;t nach Schlaganfall <TextLink reference="59"></TextLink>, Gangtraining im Trockenen nach Schlaganfall (<TextLink reference="20"></TextLink> nach <TextLink reference="60"></TextLink>), &#8222;visual feedback training&#8220; nach Schlaganfall <TextLink reference="61"></TextLink>, postoperativ nach Oberschenkelhalsfraktur (<TextLink reference="20"></TextLink> nach <TextLink reference="62"></TextLink>), Tanztherapie, Entspannung oder &#8222;exercise&#8220; bei Depression <TextLink reference="63"></TextLink>, <TextLink reference="64"></TextLink>, <TextLink reference="65"></TextLink>, Aktivit&#228;tsprogramme bei Demenz <TextLink reference="66"></TextLink>, physische und psychische Verbesserungen bei Down-Syndrom <TextLink reference="67"></TextLink>, f&#252;r supervidierte Bewegung auf &#8222;treadmill&#8220; Gehdistanz bei Claudicatio intermittens <TextLink reference="68"></TextLink>, moderat intensives Aerobic f&#252;r Eklampsiepr&#228;vention <TextLink reference="69"></TextLink>, Bewegung zur Diabetes mellitus Risikosenkung <TextLink reference="70"></TextLink>, kombiniertes Streck- und Kr&#228;ftigungstraining bei Nackenschmerzen <TextLink reference="71"></TextLink>, Vibration und Abklopfen bei Bronchiolitis bei Kindern von null bis zwei  Jahren <TextLink reference="72"></TextLink> und Atemphysiotherapie bei Pneumonie <TextLink reference="73"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Die postoperative Anwendung der passiven Bewegungsschiene am Knie (eigene Leistungsposition im Leistungskatalog) erfordert eine kontinuierliche Behandlung, die &#252;blicherweise NICHT im physikalischen Institut oder beim niedergelassenen Facharzt f&#252;r PM (Physikalische Medizin) stattfindet. Auch mit Hausbesuchen durch TherapeutInnen ist die Kontinuit&#228;t nicht abzudecken. </Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Bewegungstherapie sind in der Tabelle <Mark2>Daten Bewegungstherapie</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939468&#95;Bewegung.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939468&#95;Bewegung.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Traktion</SubHeadline><Pgraph>Sowohl in zehn systematischen &#220;bersichtsarbeiten als auch im Update aus neun RCTs k&#246;nnen <Mark1>maximal widerspr&#252;chliche Ergebnisse</Mark1> f&#252;r die Wirkung von Traktion bei Wirbels&#228;ulen- oder Schulterbeschwerden gezeigt werden. Methodische Verschiedenheit limitiert die echte Vergleichbarkeit <TextLink reference="74"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Traktion sind in der Tabelle <Mark2>Daten Traktion</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939476&#95;Traktion.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939476&#95;Traktion.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Manipulation und Mobilisation</SubHeadline><Pgraph>Es liegt insgesamt <Mark1>kein belastbarer Nachweis</Mark1> f&#252;r einen klinisch relevanten Nutzen aus validen Metaanalysen f&#252;r die Wirksamkeit der manuellen Therapie bei muskuloskeletalen Beschwerden vor. Dies gilt f&#252;r alle g&#228;ngigen Behandlungsverfahren (Manipulation, Mobilisation u.a.). Lediglich aus einzelnen kontrollierten Studien, mit allerdings eingeschr&#228;nkter Validit&#228;t, l&#228;sst sich ein m&#246;glicher Nutzen bei Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Kreuzschmerzen, Impingement-Syndrom (Verengung des Sehnengleitraums in der Schulter), Gonarthrose (Arthrose des Kniegelenks), Coxarthrose (Arthrose des H&#252;ftgelenks), Hallux valgus (Schiefstand der Gro&#223;zehe, auch Frostballen) und plantarer Fasziitis (Fersenschmerz) ableiten <TextLink reference="75"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Manipulation und Mobilisation sind in der Tabelle <Mark2>Daten Manuelle Therapie</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939473&#95;Manuelle&#95;Therapie.xls">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939473&#95;Manuelle&#95;Therapie.xls</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Massage</SubHeadline><Pgraph>Massage wirkt kurzzeitig Verspannungen l&#246;send und damit vor&#252;bergehend Symptom lindernd (nicht urs&#228;chlich). Zumindest <Mark1>geringe positive Wirksamkeitsnachweise</Mark1> f&#252;r Massage gibt es in einem systematischen Review bei chronischen bzw. subakuten Kreuzschmerzen (<TextLink reference="76"></TextLink> nach <TextLink reference="77"></TextLink>), eine <Mark1>widerspr&#252;chliche Studienlage</Mark1> (oder nicht besser als Placebo) zeigt sich f&#252;r chronische Schmerzen (eine Beobachtungsstudie), Fibromyalgie (drei RCTs) <TextLink reference="76"></TextLink> und <Mark1>keine Wirkung oder Studien mit Empfehlung gegen die Leistung</Mark1> sind f&#252;r Nackenschmerzen (f&#252;nf RCTs) <TextLink reference="76"></TextLink> vorhanden.</Pgraph><Pgraph>Spezialmassagetechniken haben zumindest <Mark1>geringe positive Studienergebnisse</Mark1> (ein RCT) bei Multipler Sklerose <TextLink reference="76"></TextLink> (Fu&#223;zonenreflexmassagen) und Schulterschmerzen (zwei RCTs) <TextLink reference="76"></TextLink> (&#8222;soft tissue massage&#8220;) und eine <Mark1>widerspr&#252;chliche Studienlage</Mark1> aus zwei RCTs (oder Ergebnisse nicht besser als Placebo) bei Tendinopathie (Sehnenerkrankung)(Friktionsmassage). Apparative Druckwellenmassage zeigt eine widerspr&#252;chliche Studienlage (oder Ergebnisse nicht besser als Placebo) bei Lymph&#246;dem nach Mammakarzinom <TextLink reference="78"></TextLink>. F&#252;r weitere Indikationen gibt es <Mark1>keine Evidenz f&#252;r oder gegen die Wirksamkeit</Mark1>.</Pgraph><Pgraph>F&#252;r komplexe physikalische Entstauungstherapie existieren Studien <Mark1>mit positivem Wirksamkeitsnachweis</Mark1> bei Lymph&#246;dem nach Mammakarzinom <TextLink reference="78"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die bestehende Evidenz f&#252;r eine positive kurzfristige Wirkung der Unterwasserdruckstrahlmassage bei Kreuzschmerzen wird aus intensivierten Kombinationsanwendungen im Rahmen einer Kur generiert (<TextLink reference="79"></TextLink> nach <TextLink reference="80"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Massage sind in der Tabelle <Mark2>Daten Massage</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939474&#95;Massage.xls">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939474&#95;Massage.xls</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Elektrotherapie</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r Niederfrequenztherapie werden <Mark1>positive Ergebnisse</Mark1> (aus zwei Fallstudien mit 15 bzw. drei ProbandInnen und einer Vergleichsstudie mit Lymphdrainage in der Kontrollgruppe) f&#252;r Lymph&#246;dem nach Brustkrebs (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="82"></TextLink>) (Hochvolttherapie), Kopfschmerz (ein RCT) (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="83"></TextLink>), und Dyspnoe bei COPD (f&#252;nf RCTs zu Elektrostimulation mit Endpunkt Gehstrecke; drei RCTs mit dem Endpunkt Atemnotbesserung f&#252;r Neuro-elektrische Muskel Stimulation NMES) (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="84"></TextLink> und <TextLink reference="85"></TextLink>) berichtet. </Pgraph><Pgraph>F&#252;r TENS werden positive Ergebnisse bei Rheumatoider Arthritis der Hand (f&#252;r Akupunktur-&#228;hnliche TENS versus Placebo, Endpunkt Muskelst&#228;rke mit einer relativen Differenz von 55&#37; und einem absoluten Nutzen von 0.98) <TextLink reference="86"></TextLink>; Elektrostimulation; Review mit einem RCT mit 15 ProbandInnen (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="87"></TextLink>), bei Dysmenorrhoe (high-frequency TENS versus Placebo; Schmerz: OR 7,2, 95&#37; CI 3,1&#8211;16,5) (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="88"></TextLink>), bei diabetischer Polyneuropathie (aus 15 kleinen Studien mit methodischen Limitationen und einem RCT mit 78 Personen) (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="89"></TextLink>), <TextLink reference="90"></TextLink>, chronische Schmerzen (Effekt auf Schmerzen unklar, in 13 von 22 RCTs positive Ergebnisse f&#252;r aktive TENS) (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="91"></TextLink>), myofasciales Schmerzsyndrom (sechs RCTs, Endpunktmessung direkt nach der Anwendung bzw. nach 15 Tagen, gleichzeitige Nutzung von Schmerzmedikation; bzw. einem RCT mit 14 Patienten) (<TextLink reference="81"></TextLink> nach <TextLink reference="92"></TextLink> und <TextLink reference="93"></TextLink>) und Nackenschmerzen (kurzzeitige Schmerzbesserung, vier RCTs mit kleiner Fallzahl) <TextLink reference="94"></TextLink> beschrieben. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Conflicting Evidence</Mark1> f&#252;r TENS berichtet ein Cochrane Review f&#252;r die Anwendung bei RA der Hand; Endpunkt Schmerz. Signifikante, aber klinisch nicht relevante Ergebnisse werden f&#252;r TENS bei RA Endpunkt Gelenksempfindlichkeit (&#8222;joint tenderness&#8220;) berichtet <TextLink reference="86"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Keine Empfehlung</Mark1> f&#252;r TENS gibt es f&#252;r Anwendung bei chronischen R&#252;ckenschmerzen (vier RCTs guter Qualit&#228;t) <TextLink reference="95"></TextLink>, bei Schulterschmerzen nach Schlaganfall (ES) <TextLink reference="96"></TextLink>, Gonarthrose <TextLink reference="97"></TextLink>, die Behandlung mit TENS bei akuten Schmerzen <TextLink reference="98"></TextLink>. </Pgraph><Pgraph><Mark1>Keine R&#252;ckschl&#252;sse &#252;ber die Wirksamkeit</Mark1> von TENS sind f&#252;r die Anwendung bei Demenz <TextLink reference="99"></TextLink>, Krebs assoziierten Schmerzen <TextLink reference="100"></TextLink> oder Amputationsschmerzen <TextLink reference="101"></TextLink> zu treffen.</Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Elektrotherapie sind in der Tabelle <Mark2>Daten Elektrotherapie</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939469&#95;Elektro.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939469&#95;Elektro.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Magnet(feld)therapie</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r Magnetfeldtherapie existieren <Mark1>maximal widerspr&#252;chliche</Mark1> und mehrheitlich deskriptiv berichtete Ergebnisse zur Wirksamkeit bei Fibromyalgie, Osteoarthritis <TextLink reference="102"></TextLink> und <Mark1>fehlende, negative oder unzureichende Ergebnisse</Mark1> bei Schmerz, Carpal Tunnel Syndrom <TextLink reference="102"></TextLink>.</Pgraph><SubHeadline>Kurzwelle</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r Kurzwelle existieren <Mark1>widerspr&#252;chliche Ergebnisse</Mark1> aus sieben RCTs in der Anwendung bei Nackenschmerzen (<TextLink reference="103"></TextLink> nach <TextLink reference="104"></TextLink>), Osteoarthritis (<TextLink reference="103"></TextLink> nach <TextLink reference="105"></TextLink>, <TextLink reference="106"></TextLink>, <TextLink reference="107"></TextLink> und <TextLink reference="108"></TextLink>), myofascialem Schmerzsyndrom (<TextLink reference="103"></TextLink> nach <TextLink reference="109"></TextLink> in <TextLink reference="110"></TextLink>), und degenerativen rheumatischen Erkrankungen (<TextLink reference="103"></TextLink> nach <TextLink reference="111"></TextLink> in <TextLink reference="110"></TextLink>). S&#228;mtliche berichteten Ergebnisse sind nicht statistisch signifikant.</Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Kurzwellendiathermie sind in der Tabelle <Mark2>Daten SWD</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939475&#95;SWD.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939475&#95;SWD.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Ultraschall</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r Ultraschall werden in 16 RCTs und sechs Guidelines zwar einzelne statistisch signifikante, jedoch <Mark1>klinisch wenig relevante</Mark1> (das Ausma&#223; der Besserung ist gering merkbar) <Mark1>Ergebnisse</Mark1> berichtet (<TextLink reference="107"></TextLink>, <TextLink reference="109"></TextLink>, <TextLink reference="110"></TextLink>, <TextLink reference="111"></TextLink>, <TextLink reference="112"></TextLink>, <TextLink reference="113"></TextLink>, <TextLink reference="114"></TextLink>, <TextLink reference="115"></TextLink>, <TextLink reference="116"></TextLink>, <TextLink reference="117"></TextLink>, <TextLink reference="118"></TextLink>, <TextLink reference="119"></TextLink>, <TextLink reference="120"></TextLink>, <TextLink reference="121"></TextLink>, <TextLink reference="122"></TextLink>, <TextLink reference="123"></TextLink>, <TextLink reference="124"></TextLink>, <TextLink reference="125"></TextLink>, <TextLink reference="126"></TextLink>, <TextLink reference="127"></TextLink>, <TextLink reference="128"></TextLink>, <TextLink reference="129"></TextLink>, <TextLink reference="130"></TextLink>, <TextLink reference="131"></TextLink>, <TextLink reference="132"></TextLink>, <TextLink reference="133"></TextLink>, <TextLink reference="134"></TextLink>, <TextLink reference="135"></TextLink>, <TextLink reference="136"></TextLink>, <TextLink reference="137"></TextLink>, <TextLink reference="138"></TextLink>; Guidelines:  <TextLink reference="139"></TextLink>, <TextLink reference="140"></TextLink>, <TextLink reference="141"></TextLink>, <TextLink reference="142"></TextLink>, <TextLink reference="143"></TextLink>, <TextLink reference="144"></TextLink>). </Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zur Ultraschalltherapie sind in der Tabelle <Mark2>Daten Ultraschall</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939477&#95;Ultraschall.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939477&#95;Ultraschall.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>W&#228;rme&#47;K&#228;lte</SubHeadline><Pgraph>F&#252;r die Anwendung von Hot- oder von Coldpacks (beide Vergleichsgruppen erhielten auch Physiotherapie) bei Gonarthrose berichtet eine Studie eine um 1 cm gr&#246;&#223;ere Reduktion des mittelpatellaren Umfangs sowohl f&#252;r W&#228;rme als auch f&#252;r K&#228;lte, jeweils nach zwei Wochen. F&#252;r die Anwendung von Eismassage bei Gonarthrose k&#246;nnen eine Erh&#246;hung der isometrischen Quadrizepskraft um 2,3 kg, eine verbesserte Knieflexion (ROM) um 9 und eine verl&#228;ngerte Gehzeit von 9,7 Minuten nach zwei Wochen erreicht werden (<TextLink reference="145"></TextLink>, <TextLink reference="146"></TextLink> in <TextLink reference="147"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>F&#252;r die Anwendung von <Mark1>Ganzk&#246;rperk&#252;hlung</Mark1> bei Patienten mit Mutipler Sklerose werden statistisch signifikante Unterschiede bei MFIS (Modified Fatigue Impact Scale), RFD (Reasons for Depression), Energiesteigerung, Kraftzunahme und M&#252;digkeit (Fatigue) berichtet, die klinische Relevanz ist aufgrund unklarer Score-Anwendungen nicht gut nachvollziehbar <TextLink reference="148"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Eisanwendung bei Osteoarthritis zeigt <Mark1>widerspr&#252;chliche Ergebnisse</Mark1>, n&#228;mlich Schmerzreduktion nach zwei Wochen im Vorteil f&#252;r die Kontrollgruppe (Placebo-Kurzwelle) und nach drei Monaten im Vorteil f&#252;r die Studiengruppe (Eis) (<TextLink reference="149"></TextLink> in <TextLink reference="147"></TextLink>), bzw. bei Rheumatoider Arthritis reduzierten Gelenksumfang nach f&#252;nf Tagen im Vorteil f&#252;r die Kontrollgruppe (kein Eis), aber Reduktion des thermografischen Index nach f&#252;nf Tagen im Vorteil f&#252;r Eis (<TextLink reference="150"></TextLink> in <TextLink reference="151"></TextLink>).</Pgraph><Pgraph>F&#252;r die Behandlung mit <Mark1>W&#228;rmeanwendungen</Mark1> (W&#228;rmepackungen, Wachsb&#228;der) zeigen unsere Ergebnisse Schmerzverbesserungen zwischen 6,5 und 12,7&#37;, Verbesserungen der Gelenkssteifigkeit um 5 bis 16,9&#37;, Funktionsverbesserungen zwischen 0,9 und 13&#37;, Verringerung der Beschwerden liegt zwischen 19,4 und 24,4&#37; sowie eine Reduktion der Symptomschwere um 14 bis 16,6&#37; <TextLink reference="152"></TextLink>, <TextLink reference="153"></TextLink>, <TextLink reference="154"></TextLink>, <TextLink reference="155"></TextLink>, <TextLink reference="156"></TextLink>, <TextLink reference="107"></TextLink>, <TextLink reference="135"></TextLink>, <TextLink reference="157"></TextLink>, <TextLink reference="158"></TextLink>.</Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse aus 13 RCTs zur W&#228;rme-&#47;K&#228;ltetherapie sind in der Tabelle <Mark2>Daten W&#228;rme&#47;K&#228;lte</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939478&#95;Waerme&#95;Kaelte.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939478&#95;Waerme&#95;Kaelte.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><Pgraph>Die bestehende Evidenz f&#252;r die Anwendung feuchter W&#228;rme mit kurzfristig positiver Wirkung bei Fibromyalgie, Spondylitis ankylosans (verbiegende&#47;versteifende Wirbelentz&#252;ndung; Morbus Bechterew) und Arthrose wird aus intensivierten Kombinationsanwendungen im Rahmen einer Kur generiert. Es besteht <Mark1>kein nachhaltiger Effektnachweis</Mark1> (<TextLink reference="79"></TextLink> nach <TextLink reference="159"></TextLink>, <TextLink reference="80"></TextLink>, <TextLink reference="160"></TextLink>).</Pgraph><SubHeadline>B&#228;der</SubHeadline><Pgraph>Die positive Evidenz zu Schmerz- und Funktionsbesserung sowie Lebensqualit&#228;tsverbesserung bei Kreuzschmerzen, Arthrose, M. Bechterew und Fibromyalgie wird vorwiegend aus intensivierter Anwendung (Kur) generiert (<TextLink reference="80"></TextLink>, <TextLink reference="159"></TextLink>, <TextLink reference="161"></TextLink>, <TextLink reference="160"></TextLink>, <TextLink reference="162"></TextLink>, <TextLink reference="163"></TextLink>, <TextLink reference="164"></TextLink> in <TextLink reference="79"></TextLink>). </Pgraph><Pgraph>Die detaillierten Ergebnisse zu Hydrotherapie und B&#228;der sind in der Tabelle <Mark2>Daten B&#228;der</Mark2> (<Hyperlink href="http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939471&#95;Hydro&#95;und&#95;Baeder.pdf">http:&#47;&#47;www.sozialversicherung.at&#47;mediaDB&#47;939471&#95;Hydro&#95;und&#95;Baeder.pdf</Hyperlink>).</Pgraph><SubHeadline>Munari</SubHeadline><Pgraph><Mark1>Das Fehlen wissenschaftlicher Arbeiten</Mark1> zu Munaripackungen l&#228;sst keine valide Bewertung der Effekte bzw. der Kosten-Nutzen-Ratio dieser Ma&#223;nahme zu. In der wissenschaftlichen Fachliteratur wurden bisher nicht einmal Fallberichte &#252;ber eine erfolgreiche Anwendung publiziert. Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin kann daher keine Empfehlung f&#252;r die Anwendung von Munaripackungen abgegeben werden <TextLink reference="165"></TextLink>. Da die Inhaltsstoffe von Munari mit einem nicht unerheblichen Risiko f&#252;r Nebenwirkungen behaftet sind, muss bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung Nebenwirkungen in Kauf genommen werden ohne dass ein Nutzen nachgewiesen ist (<TextLink reference="165"></TextLink> nach <TextLink reference="166"></TextLink>), <TextLink reference="167"></TextLink>, <TextLink reference="168"></TextLink>, <TextLink reference="169"></TextLink>.</Pgraph></TextBlock>
    <TextBlock linked="yes" name="Diskussion">
      <MainHeadline>Diskussion</MainHeadline><Pgraph>Die vorliegende Arbeit ist ein zusammenfassender &#220;berblick &#252;ber die systematische &#220;berarbeitung eines Muster-Leistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung f&#252;r Leistungen der physikalischen Medizin im niedergelassenen Bereich (&#8222;outpatient setting&#8220;). </Pgraph><Pgraph>Die Ergebnisse zeigen eine umfangreiche Studienlage zu aktiven Bewegungstherapien wie Aerobic, allgemeines Kr&#228;ftigungstraining, Stretching, &#8222;graded activity&#8220;, F&#246;rderung der R&#252;ckenmuskulatur, Koordinationstraining. Positive Wirkungen sind vor allem zur Schmerz- und Funktionsbesserung bei chronischen muskuloskeletalen Schmerzzust&#228;nden zu erwarten, Bewegung ist jedoch kein Allheilmittel, wie negative Studienergebnisse zu Indikationen wie Asthma, Dysmenorrhoe, Epilepsie, psychischen Erkrankungsbildern belegen. </Pgraph><Pgraph>Eine eingeschr&#228;nkt belastbar beweisbare Wirksamkeit zeigt sich f&#252;r mechanische Bewegungsunterst&#252;tzung mittels Ger&#228;t, hier haupts&#228;chlich &#252;ber Studien zu Traktion.</Pgraph><Pgraph>Manuelle Therapien und Mobilisationstechniken zeigen in den berichteten Studienergebnissen keine belastbaren Beweise zur Wirksamkeit, manipulierende Techniken bergen ein nicht klar einsch&#228;tzbares Schadenspotenzial.</Pgraph><Pgraph>Die Studienlage zu elektrophysikalischen Anwendungen zeigt f&#252;r TENS positive Wirksamkeitsnachweise im Einsatz bei einigen mit Schmerz verbundenen Indikationen. F&#252;r Mittel- und Hochfrequenztherapie wurden widerspr&#252;chliche Studienergebnisse gefunden.</Pgraph><Pgraph>Thermisch wirksame Therapieanwendungen zeigen im Vergleich zur Placeboanwendung einen geringen Wirksamkeitsunterschied bzw. jeweils ann&#228;hernd gleichverteilt in der Studienpopulationen (Interventions- und Kontrollgruppe) eine bzw. keine Wirkung. </Pgraph><Pgraph>F&#252;r B&#228;der und Packungen werden vorwiegend Endpunkte wie Lebensqualit&#228;t und kurzfristige Symptombesserung bei PatientInnen mit chronischen Indikationen adressiert. Abgrenzungen zwischen Krankenbehandlung, Kur, Wellness und Setting (ambulant oder station&#228;r) sind kaum bis gar nicht m&#246;glich. </Pgraph><Pgraph>Die Interpretierbarkeit der wissenschaftlichen Ergebnisse ist durch die Verwendung unterschiedlicher Scores mit unterschiedlichem Umfang und gegenseitiger Polung (niedriger Wert &#61; Erfolg, niedriger Wert &#61; Misserfolg) in den Studien erschwert.</Pgraph><Pgraph>Viele Therapiemodalit&#228;ten der physikalischen Medizin sind additiv und nicht die Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Erkrankungen. Folgende Hauptindikationen sind f&#252;r den Einsatz der physikalischen Therapie wissenschaftlich aufgearbeitet: Kreuzschmerzen, Nackenschmerzen, Gonarthrose, Coxarthrose, Arthrose, rheumatische Erkrankungen, Fibromyalgie, Osteoporose, Schulterschmerzen, MS, Lymph&#246;dem (nach Mammakarzinom), Dyspnoe, Polyneuropathie, chronische Schmerzen, Tumorschmerzen, Tendinopathien, kardiovaskul&#228;re Erkrankungen (KHK), cerebrovaskul&#228;re Erkrankungen (Insult) sowie postoperative Zust&#228;nde (Wiederherstellung der Funktion).</Pgraph><Pgraph>In den EBM Guidelines <TextLink reference="170"></TextLink> werden f&#252;r Kreuz-, Nacken- und Schulterschmerzen die Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Formen, sowie die Vermeidung der Chronifizierung als wichtige Aspekte genannt. Im chronischen Stadium wird &#8211; analog zu unseren Ergebnissen &#8211; die beste Evidenz f&#252;r Bewegung bzw. Aktivit&#228;t genannt, sowie wenig klinisch relevante Effekte von Massage und Thermotherapie. F&#252;r chronische Schmerzen gilt in erster Linie die Behandlung der Grundkrankheit sowie ein zus&#228;tzlicher wesentlicher Aspekt der positiven Zuwendung. TENS wird hier als wirksam genannt. Bei Arthrose, Gonarthrose, Coxarthrose, rheumatischen Erkrankungen und auch f&#252;r Fibromyalgie ist der Zuwendungs- und Placeboeffekt teilweise hoch, positive Evidenz wird f&#252;r Bewegungstherapie genannt. F&#252;r Osteoporose wird ebenfalls Bewegungstherapie als wirksam genannt, f&#252;r MS der positive Effekt von Fu&#223;reflexzonenmassagen. Bei Lymph&#246;dem ist nach exakter Diagnostik die komplexe Entstauungstherapie unter dem klaren Hinweis, dass Lymphdrainage allein zu wenig sei, ebenfalls im Einklang mit unseren zusammenfassenden Ergebnissen. Die EBM Guidelines sehen widerspr&#252;chliche Evidenz f&#252;r Iontophorese und Ultraschalltherapie bei lateraler Epicondylitis. Bei COPD und Dyspnoe stehen Rauchverzicht, medikament&#246;se Behandlung und Sauerstoff im Vordergrund. Bewegung hat positive Effekte auf die Lebensqualit&#228;t und die Reduktion von Krankenhauswiederaufnahmen, Reizstrom und NMES haben positive Effekte bei Dyspnoe. Auch bei kardiovaskul&#228;ren Erkrankungen stehen die Ausschaltung der Risikofaktoren und die medikament&#246;se Therapie im Vordergrund. F&#252;r postoperative Zust&#228;nde werden kurzfristige Effekte und geringe Evidenz zu Bewegungstherapie nach Schenkelhalsfraktur genannt.</Pgraph><Pgraph>Einschr&#228;nkend zu den Aussagen ist f&#252;r den gesamten Bereich der physikalischen Therapie ein Biasrisiko in vielen Studien nicht auszuschlie&#223;en, da die Patientenverblindung vielfach nicht m&#246;glich ist, und Empathie, Information und Schmerzmanagement die Patientenzufriedenheit und damit die subjektiv erhobenen Scores wie Schmerzeinstufung oder generelle Besserung beeinflussen <TextLink reference="171"></TextLink>, <TextLink reference="172"></TextLink>. Die Verwendung von Mittelwerten in kleinen Studienpopulationen ist vor allem bei geringen oder nur knapp signifikanten Unterschieden schwer zu interpretieren, vielfach sind Metaanalysen aufgrund der Unterschiedlichkeit der verwendeten Scores nicht m&#246;glich.</Pgraph><Pgraph>Viele Therapiemodalit&#228;ten der physikalischen Medizin finden additiv zur Therapie der ersten Wahl (Basismedikation, Operation etc.) und&#47;oder in Kombination Einsatz, sodass eine urs&#228;chliche Wirkungszuordnung unm&#246;glich ist. Wenig bis keinen Eingang in die Studienlage im Bereich der physikalischen Therapie finden grunds&#228;tzliche &#220;berlegungen oder Angaben zum nat&#252;rlichen Verlauf der jeweils behandelten Erkrankung.</Pgraph><Pgraph>Limitierend f&#252;r diese &#220;berblicksarbeit war die Vereinigung des Anspruchs der methodischen Qualit&#228;t bei gleichzeitigem Druck der notwendigen raschen Aktualisierung eines bestehenden Leistungskatalogs. Dies ging auf Kosten der detaillierten Indikationsbearbeitung. Es kann damit nur einem Musterkatalog (als Richtwert f&#252;r die Ausgestaltung einzelner Leistungs- und Honorarkataloge) gedient werden, ohne Anspruch auf Vollst&#228;ndigkeit im Leistungs- und Indikationsumfang sowie ohne Richtliniencharakter.</Pgraph><Pgraph>F&#252;r die &#220;bertragbarkeit in einen anderen Gesundheitssystemkontext sind vor allem die Eingrenzungen auf den niedergelassenen Bereich (Ein- und Ausschlusskriterien), aufgrund der speziellen Rehabilitationssituation in &#214;sterreich (mit einem hohen Anteil an station&#228;rer Rehabilitation) und der Zust&#228;ndigkeitstrennung zwischen Krankenbehandlung und Behindertenbetreuung sowie das in anderen Systemen nicht &#252;bliche Angebot von einzelnen niedergelassenen Fach&#228;rzten  und als Betreiber von Instituten bei gleichzeitigem Angebot freiberuflicher nicht-&#228;rztlicher Gesundheitsberufe, die Leistungen der physikalischen Therapie anbieten und &#252;ber die soziale Krankenversicherung abrechnen k&#246;nnen, zu ber&#252;cksichtigen. Allerdings ist ein Gro&#223;teil der Literatur aus dem mitteleurop&#228;ischen Raum und vergleichbaren Systemen.</Pgraph><Pgraph>F&#252;nf Hauptelemente beeinflussen die Patientenzufriedenheit, n&#228;mlich geringe Wartezeit, Empathie, technische Kompetenz, Information und Schmerzmanagement <TextLink reference="171"></TextLink>. Noch werden medizinische Aspekte zu sehr in den Vordergrund ger&#252;ckt und wichtige Aspekte und Einfl&#252;sse der Empathie negiert <TextLink reference="172"></TextLink>. Vor allem im Bereich der Schmerzrelation erzielt Empathie zunehmendes klinisches Interesse, der Effekt der Empathie bei der Schmerzbehandlung ist jedoch noch kaum explizit evaluiert <TextLink reference="172"></TextLink>. Des Weiteren ist zu ber&#252;cksichtigen, dass viele Therapiemodalit&#228;ten der physikalischen Medizin nicht die Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Erkrankungen darstellen. </Pgraph></TextBlock>
    <TextBlock linked="yes" name="Fazit">
      <MainHeadline>Fazit</MainHeadline><Pgraph>Die Ergebnisse der generellen &#220;berarbeitung des Musterkatalogs f&#252;r Leistungen der Physikalischen Therapie zeigen, dass im Allgemeinen vor allem bei muskuloskeletalen Beschwerden aktive Therapien (Bewegung) mehr Evidenz gesichert sind als passive Modalit&#228;ten. </Pgraph><Pgraph>Im Sinn einer evidenzbasierten Entscheidungskultur sind f&#252;r die Leistungen der Physikalischen Therapie aufgrund der breiten Indikationsvariation, der methodischen Limitierungen bei Studien und den Besonderheiten des Gesundheitssystems klare Abgrenzungsregelungen (Krankenbehandlung &#8211; Rehabilitation &#8211; Wellness; Dauer und Frequenz der Behandlungen) unverzichtbar. </Pgraph><Pgraph>Die Studien zu den verschiedenen Leistungen der physikalischen Medizin zeigen einen einheitlichen Fokus auf Symptombehandlung und Lebensqualit&#228;t als Endpunkte. Interessant f&#252;r ein Gesundheitssystem w&#228;re z.B. der Einfluss physikalischer Behandlungen auf die Mortalit&#228;t und Morbidit&#228;t, zum Beispiel im Hinblick auf verhinderbare Operationen.</Pgraph></TextBlock>
    <TextBlock linked="yes" name="Anmerkungen">
      <MainHeadline>Anmerkungen</MainHeadline><SubHeadline>Interessenkonflikte</SubHeadline><Pgraph>Die Autorinnen Mag. Ingrid Wilbacher, PhD, Prim. Dr. Silvia Brandst&#228;tter, Dr. Nives Kruzic und Frau Gabriele Gerner stehen in einem Angestelltenverh&#228;ltnis mit Tr&#228;gern, die vielfach Zahler bzw. Anbieter physikalischer Leistungen sind,  bzw. dem Hauptverband der &#214;sterreichischen Sozialversicherungstr&#228;ger. Frau Prim. Dr. Silvia Brandst&#228;tter h&#228;lt pro Jahr 1&#8211;2 Vortr&#228;ge zum Thema Lymph&#246;dem und evidenzbasierte Therapie f&#252;r die Firma Firma: Fa. <TextGroup><PlainText>Medi&#95;Austria</PlainText></TextGroup> (Produkt: Strumpfmaterial).</Pgraph><SubHeadline>INAHTA Checklist</SubHeadline><Pgraph>Checkliste f&#252;r HTA-bezogene Dokumente (Anhang 1 <AttachmentLink attachmentNo="1"/>).</Pgraph></TextBlock>
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