[Wound dressings in the therapy concept of chronic wounds]
Sabine A. Eming 11 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universität zu Köln, Köln, Deutschland
Abstract
The essential requirement for enduring success in the treatment of chronic wounds is the recognition and correction of the underlying disease, be it through surgery in cases of arterial or venous ulcers, internistic resolution of a diabetogenic ulcer, or correct compression of primary/secondary varicosis. The fundamental systemic diseases also lead to an altered local wound environment, which ultimately manifests in disturbed wound healing. Thus, local therapy - expertly administered - is also of crucial importance and, as clinical experience has shown, can significantly improve the wound-healing process. This seems to be particularly important in those wounds which, despite elimination of the underlying disease, fail to heal completely.
Einleitung
Die moderne Lokaltherapie chronischer Wunden leitet sich aus der Kombination der neuen Erkenntnisse der Grundlagenforschung und der klassischen Therapie ab [1]. Die Ziele einer sachgerechten Lokaltherapie umfassen das initiale Wunddebridement, die Erregerreduktion sowie die Anregung von Granulation und Epithelialisierung [2], [3]. Vor der Therapieeinleitung ist eine sorgfältige Erhebung des Lokalbefunds und eine Einstufung der Wunde in die entsprechende Phase des Wundheilungsprozesses entscheidend, so dass eine phasengerechte, rationale Therapie möglich ist. Die Erhebung des Lokalbefunds umfasst die Beschreibung der Größe, des Wundgrunds (Fibrin, Granulationsgewebe, Sklerose), des angrenzenden Gewebes (Mazeration, Kontaktallergie, Dermatoliposklerose, beginnende Epithelialisierung) und eine Einschätzung der Erregerbesiedlung.
Debridement
Zuerst gilt es, den Ulkusgrund von nekrotischem Gewebe und überschießenden Fibrinbelägen zu reinigen. Nekrotisches Gewebe stellt zum einen ein mechanisches Hindernis der Granulation und Reepithelialisierung dar. Darüber hinaus bietet nekrotisches Gewebe einen guten Nährboden für mikrobielles Vermehrung und ist somit Ausgangspunkt von Infektionen. Zudem laufen innerhalb des nekrotischen Gewebes Diffusionsprozesse verlangsamt ab, so dass weder lokaltherapeutisch noch systemisch angemessene Wirkkonzentrationen erzielt werden können.
Es finden unterschiedliche Formen des Debridement therapeutische Anwendung. Beim mechanischen Debridement werden mit einer scharfen Kürette Zelldebris und Fibrinbeläge entfernt, so dass anschließend Granulationsgewebe am Wundgrund sichtbar wird. Das Debridement sollte solange täglich fortgesetzt werden, bis im gesamten Wundgrund ein kapillarreiches Granulationsgewebe sichtbar wird. Beim mechanischen Debridement ist sorgfältig darauf zu achten, dass neu gebildetes Granulationsgewebe und Epithel nicht verletzt werden.
Eine Alternative zum chirurgischen Debridement ist die Madentherapie als eine sehr effektive und nebenwirkungsarme Therapieform, die in den letzten Jahren eine viel beachtete Renaissance erlebt [4]. Bei dieser Therapie werden sterile Larven der Lucilia sericata auf die Wunde aufgebracht. Untersuchungen gehen davon aus, dass die Larven ein Speichelenzym sezernieren, das präoral das nekrotische Gewebe lysiert. Anschließend wird diese extrakorporal gebildete Nährbouillon von der Larve aufgesogen und trägt somit entscheidend zur Wundreinigung bei.
Das Prinzip des osmotischen Debridements ist seit langem bekannt und derzeit gibt es eine Vielzahl osmotisch wirksamer Wundauflagen, deren Anwendung sich insbesondere bei Wunden mit starker Exsudation eignet. Meist handelt es sich um dreidimensionale Netzwerke, die unter Ausdehnung Wundflüssigkeit und darin enthaltene Makromoleküle aufnehmen (Hydrogele, Kalzium-Aginate).
Förderung des Granulationsgewebes
Nach der Säuberung des Wundgrunds von Fibrinbelägen, Zelldetritus und nekrotischem Gewebe ist die Auffüllung des dermalen Defekts mit einem kapillarreichen Granulationsgewebe das nächste Ziel.
Derzeit gibt es ein reichhaltiges Angebot von Wundauflagen, die eine Förderung der Granulation bewirken [2], [3]. Zu ihnen zählen vor allem die Hydrokolloide, Hydropolymer- und Polyurethanschaumstoff Verbände. Das Wirkprinzip dieser Wundauflagen ist ähnlich und die granulationsfördernde Wirkung multifaktoriell. Während die wundzugewandte Seite der Wundauflage aus einer flüssigkeitsabsorbierenden Schicht besteht, besteht die außen anliegende Schicht aus einer semipermeablen Polyurethanfolie. Zum eine trägt die Aufnahme von Wundsekret in die hydrokolloide Schicht zur Erhaltung eines feuchten Wundmilieus bei, zum anderen führt der außen liegende Polyurethanfilm zu einem erniedrigten PO2 in der Wunde, der die Fibroblastenproliferation und Angiogenese stimuliert.
Eine alternative, recht wirksame Methode zur Anregung der Granulation ist die Vakuumversiegelung [5]. Bei dieser Behandlungsmethode wird auf die Wundoberfläche ein Polyvinylalkohol-Schwamm aufgelegt und mit einer Verbandfolie abgeklebt. Auf diesen Verband wird ein subatmosphärischer Druck angelegt, der sich positiv auf die Anregung komplexer Wundheilungsprozesse auswirkt.
Förderung der Epithelialisierung
Parallel zur Ausbildung des Granulationsgewebes setzt die Reepithelialisierung vom Wundrand und, sofern im Wundgrund vorhanden, von den Hautanhangsgebilden ein. Vergleichbar zur Granulation, ist auch für die Epithelialiserung ein feuchtes Wundmilieu essentiell, so dass einzelne Wundauflagen, insbesondere Hydrokolloide, phasenübergreifend eingesetzt werden können. Zur Epithelialisierung oberflächlicher Wunden, in denen die Granulation weitgehend abgeschlossen ist, eignen sich semipermeable Polyurethanfolien. Dieses Material ist wasserdampf- und sauerstoffdurchlässig, so dass auch bei der Abdeckung von nur mäßig sezernierenden Wunden ein feuchtes Wundmilieu geschaffen wird.
Ausblick
Durch intensive experimentelle und klinische Untersuchungen in der Wundheilung und Biotechnologie sind in den vergangenen Jahren eine Vielzahl von Wundauflagen entwickelt worden, die zu einer Differenzierung der lokalen Behandlungsmöglichkeiten beitragen. Dennoch ist die Behandlung chronischer Wundheilungsstörungen nicht befriedigend gelöst, da die Lokaltherapie kostenintensiv ist und aus wirtschaftlichen Aspekten häufig über einen zu langen Zeitraum erfolgt. Die Entwicklung überlegener Therapiestrategien ist somit dringend erforderlich. Aufgrund der derzeitig raschen Entwicklung neuer molekular- und zellbiologischer Untersuchungstechniken konnten in den vergangenen Jahren neue Erkenntnisse bezüglich der Wundheilungsstörungen erbracht werden. Ansatzweise zeigen diese Erkenntnisse auch schon klinische Relevanz in kontrollierten Studien [6].
Literatur
[1] Smola H, Eming SA, Hess S, Werner S, Krieg T. Wundheilung und Wundheilungsstörungen. Dt Ärzteblatt. 2001;98:2802-9.[2] Gillitzer R. Modernes Wundmanagement. Hautarzt. 2002;53:130-47.
[3] Voggenreiter G, Dold C. Wundtherapeutika. In: Wundtherapie. Thieme; 2004.
[4] Stege H, Mang R. Wundreinigung und -behandlung des Ulcus cruris. Hautarzt. 2003;11:1053-8.
[5] Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wound (Cochrane Review). The Cochrane Library. 2005;1.
[6] Harding KG, Krieg T, Eming SA, Flour MLF, Jawien A, et al. Efficacy and safety of the freeze-dried cultured human keratinocyte lysate, Lyphoderm 0.9%, in the treatment of hard to heal venous leg ulcers. Wound Rep Reg. 2005;13:138-48.
