[Hospice volunteers in the curriculum of medical psychology]
Sabine Fischbeck 1Tonja Deister 1
Katharina Gladisch 1
1 Abteilung f?r Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universit?t Mainz, Deutschland
Abstract
"Dying and death" is rather an infrequent topic in the course of medical psychology at the beginning of medical studies. Indeed the issue "interaction with terminally ill and deceasing patients" is for most students of particular importance. To accommodate with the students interest, we diversify the lessons related to practice. Therefore we invite hospice volunteers to participate our courses since the winterterm of 2000/01. They give account of their experience and report how to accompany terminally ill patients during their last days. We wanted to investigate the effect of the hospice volunteer presentation on the students attitude towards the hospice volunteer assignment. We designed a questionnaire based on expert rating and literature studies, to requested our students (N = 205; 57% female, 43% male) as well as the hospice volunteers (N = 9) to execute it in winterterm 2003/04. Based on the students dates we were able to develop four reliable scales due to a factor analysis (explained total variance = 55%): I. encouragement to vocational training; II. clarification of the need of expertice; III. sensitisation for the concerned persons experiences; IV. pointing the value of hospice work. The hospice volunteers evaluated the scales from their point of view. The most distinctive result was attained in scales I (M = 4,4) and II (M = 3,7). In fact regarding the teaching effects we received similar results for both groups. The hospice volunteers visitation obtained positive response.
Keywords
teaching evaluation, hospice volunteers, medical education, medical students, death and dying
Einleitung
Das Thema „Sterben und Tod" wird hierzulande im Kursus der Medizinischen Psychologie und Medizinischen Soziologie in der Vorklinik bundesweit behandelt. In der daf?r zur Verf?gung stehenden Zeit von im Mittel 2,5 Stunden [12] wird man kaum von einer hinreichenden Auseinandersetzung der Studierenden mit entsprechenden Problemstellungen ausgehen k?nnen. Und auch im Verlauf des weiteren Studiums ist die Sterbebegleitung eher ein Randthema (z. B. [7]). Regelm??ige Aus- und Fortbildungsprogramme in Palliativmedizin, wie sie in Berlin, Bonn, K?ln, Mainz, M?nchen und Limburg angeboten werden, sind dar?ber hinaus zur Zeit eher die Ausnahme als die Regel [5], [6]. Diese Angebotsl?cke steht im Widerspruch zu den Interessen vieler Studierender, f?r die der Umgang mit Todkranken und Sterbenden ein wichtiges Thema darstellt, dem sie eine hohe Relevanz f?r die ?rztliche T?tigkeit beimessen [4]. Dar?ber hinaus w?nschten sich etwa Zweidrittel (62%) der Medizinstudierenden, die Muthny et al. [11] im Kursus der Medizinischen Psychologie in M?nster befragte, zus?tzlich ein Block-Seminar zum Thema „Umgang mit Schwer- und Todkranken".
Entsprechende Befunde einer von uns bereits im Praktikum der Medizinischen Psychologie durchgef?hrten Evaluation [4] brachte uns dazu, die medizinpsychologische Lehre - bezogen auf dieses Thema - noch zeitintensiver (sechs statt vier Unterrichtsstunden) und praxisbezogener zu gestalten: Schon seit l?ngerem wird im Rahmen der genannten Veranstaltung das Aufkl?rungsgespr?ch mit lebensbedrohlich Erkrankten behandelt, au?erdem an einem Patientenbeispiel die Problematik der Begleitung Sterbender sowie Modelle der palliativmedizinischen Betreuung, d. h. vor allem die Besonderheiten von Palliativstationen und Hospizen. ?berdies ist die Kommunikation und der Umgang mit Angeh?rigen k?rzlich Verstorbener Inhalt des Praktikums. Was die didaktische Vermittlung betrifft, werden Rollenspiele mit Schauspielern (Thema: Aufkl?rungsgespr?ch) durchgef?hrt und es stehen Filme und Tonbandaufnahmen von Gespr?chen mit betreffenden Personen zur Verf?gung. Dar?ber hinaus berichten Experten in Gastvortr?gen, wie sie Schwerstkranke und Sterbende betreuen.
Mit dem Besuch von Hospizhelfern wollen wir die Praxisbezogenheit des Unterrichts verbessern. Nun schon seit dem WS 00/01 laden wir Hospizhelfer der Mainzer Hospizgesellschaft Christophorus e. V. in die Praktika des Kursus der Medizinischen Psychologie und Medizinischen Soziologie ein. Sie berichten ?ber die Zielsetzung der Hospizarbeit sowie dar?ber, wie sie Sterbende begleiten. Im WS 03/04 besuchten neun Hospizhelfer 17 Praktika.
Jenseits m?ndlicher R?ckmeldungen der Kursteilnehmer(innen) sollte nun systematisch evaluiert werden, auf welche Resonanz der Besuch der Hospizhelfer bei ihnen traf und ob damit in Verbindung stehende Lehrziele erreicht worden sind: (a) Den Empfehlungen von Stankoweit et al. [15] folgend, sollte vor allem die pers?nliche Auseinandersetzung der Studierenden mit dem Thema „Tod und Sterben" gef?rdert werden. Das ist u. E. zu erreichen, wenn es gelingt, die Studierenden m?glichst praxisbezogen ?ber die Versorgungssituation Sterbender zu informieren und sie f?r deren Belange zu interessieren. (b) Au?erdem sollten sie sich mit der Hospizarbeit als eine Erg?nzung der palliativmedizinischen Versorgung auseinandersetzen und u. a. auch diskutieren, inwiefern die ?rztliche T?tigkeit und die Betreuungsleistung der Hospizhelfer sich erg?nzen k?nnen. (c) Nicht zuletzt wollten wir erreichen, dass die Studierenden Hinweise darauf erhalten, welche ihrer F?higkeiten sie erweitern m?ssen, um als k?nftige ?rztin/als k?nftiger Arzt Sterbende ad?quat zu betreuen und entsprechende Aus- und Weiterbildungsm?glichkeiten zu nutzen.
Fragestellung
Mittels einer Evaluation der Effekte, die der Besuch der Hospizhelfer im Unterricht der Medizinischen Psychologie hat, wollten wir ermitteln, inwiefern die genannten Unterrichtsziele erreicht worden sind. Als Grundlage unserer Unterrichtsbewertung orientierten wir uns am Modell der responsiven Evaluation, nach der die Anliegen und Konfliktthemen der am evaluierten Programm beteiligten Gruppen als Steuerungskriterien fungieren [2]. A priori formulierten wir - z. T. in Anlehnung an MacLeod et al. [8] - vier Komponenten dieser Unterrichtseffekte: (1) F?rdern der pers?nlichen Auseinandersetzung mit dem Sterben, (2) Informieren ?ber Hospizarbeit, (3) Anregen thanatologischen Fortbildungsinteresses und (4) F?rdern der Zusammenarbeit der an der Betreuung Sterbender Beteiligten.
Methodik
Um entsprechende Unterrichtseffekte abzubilden, haben wir, gest?tzt auf ein Expertenrating einen kurzen Hospizhelfer-Effekte-Fragebogen (HEF) entwickelt: Feststellungen, welche die Wirkung des Besuches der Hospizhelfer beschreiben k?nnten, wurden von den Dozenten des Praktikums erfahrungsbasiert und literaturgest?tzt [1], [3], [8], [9] formuliert. Auf diese Weise konnten 32 Items zusammengetragen werden, die den zuvor genannten vier A-priori-Komponenten zugeordnet wurden: Unser Evaluationsinstrument erhielten anschlie?end alle Studierenden des Praktikums der Medizinischen Psychologie und Medizinischen Soziologie im WS 03/04 (N = 205). Um auch die Perspektive der N = 9 Hospizhelfer zu ermitteln, erhielten diese die gleichen Items wie die Studierenden, allerdings ver?ndert hinsichtlich der Beurteilungsperspektive. Sie sch?tzten ein, inwiefern aus ihrer Sicht die genannten Ziele durch ihrem Besuch erreicht worden sind. Das beschriebene Vorgehen erm?glicht, sowohl die Einsch?tzung der Studierenden, was der Besuch der Hospizhelfer bei ihnen bewirkt hat, als auch - im Sinne einer Fremdbeurteilung - die entsprechende Perspektive der Akteure zu erfassen.
Beschreibung der Befragten
Von den Fragebogen der Studierenden konnten N = 198 in die Auswertung einbezogen werden, von denen der Hospizhelfer N = 8. Die gr??tenteils im zweiten Semester befindlichen Studierenden waren im Mittel 22 Jahre alt und ?berwiegend weiblichen Geschlechts (57% Studentinnen, 43% Studenten). Von den Hospizhelfern waren f?nf weiblich und drei m?nnlich. Ihr Alter liegt zwischen 45 bis 70 Jahren. Alle ?bten ihre T?tigkeit l?nger als f?nf Jahre aus (Tabelle 1 [Tab. 1]).
F?r 57% der Studierenden waren die Informationen ?ber die Arbeit der Hospizgesellschaft ?berwiegend neu; 85% meinten, es sollten auch zuk?nftig Hospizhelfer im Praktikum der Medizinischen Psychologie berichten, 13% waren unentschieden und 2% standen dem ablehnend gegen?ber. Alle Hospizhelfer sprachen sich daf?r aus, dass sie auch k?nftig im Praktikum der Medizinischen Psychologie ?ber ihre Arbeit berichten sollten.
Die Frage, ob die Studierenden im privaten bzw. beruflichen Kontext bereits Kontakt mit Sterbenden hatten, bejahten 71% bzw. 62%. Letzteres war f?r die meisten von ihnen (n = 71) w?hrend ihres Pflegedienstes oder als Zivildienstleistende der Fall, etliche (n = 41) erfuhren dies im Rettungsdienst.
Ergebnisse
Nach einer Hauptkomponentenanalyse (PCA) mit anschlie?ender Varimax-Rotation und Bestimmen von Markiervariablen einer 5-, 4-, 3- und 2-Komponentenl?sung erwies sich die 4-Faktorenl?sung als die plausibelste. Von den 32 Items verblieben 25 Markieritems. Als Markiervariablen gelten Items, wenn eine nennenswerte Kommunalit?t besteht (h
Skalen des Hospizhelfer-Effekte-Fragebogens (HEF)
In Tabelle 2 [Tab. 2] sind die Kennwerte der Skalen dargestellt: Skala I „F?rderung des Fortbildungsinteresses" (HEF-F) besteht aus acht Items. Sie kennzeichnet eine sehr gute interne Konsistenz (Cronbach α = .91). In ihr werden Feststellungen zusammengefasst, welche im Wesentlichen anzeigen, inwiefern die Studierenden motiviert worden sind, an einer Ausbildung f?r die Betreuung Sterbender teilzunehmen. Skala II „Verdeutlichen von Kompetenzerfordernissen" (HEF-K) beinhaltet sieben Items, ihre interne Konsistenz ist noch zufriedenstellend (Cronbach α = .77). In ihr enthaltene Feststellungen er?ffnen ein Spektrum dessen, was die Studierenden an F?higkeiten erwerben m?ssten, um Sterbende gut zu betreuen. Das betrifft vor allem konkrete Hinweise darauf, was auf sie als k?nftige(r) ?rztin/Arzt bei dieser Aufgabe zukommt Die aus f?nf Items zusammengesetzte Skala III „Sensibilisierung f?r das Erleben der Beteiligten" (HEF-S) erreicht eine interne Konsistenz in noch ausreichender H?he (Cronbach α = .72). Mit ihrer Hilfe konnten die Studierenden angeben, inwiefern die Hospizhelfer einen Praxisbezug hergestellt und ein Verst?ndnis f?r die Problemlage Sterbender und deren Kontaktpersonen ?bermittelt haben. Dabei steht, wie das h?chstladende Item „... mir Einblicke in die emotionalen Reaktionen jemandes, der Sterbende betreut, gegeben." beinhaltet, die emotionale Verarbeitung der Begegnung mit dem sterbenden Menschen im Vordergrund. Nicht ganz klar ist die Zuordnung der Feststellung „... mit vor Augen gef?hrt, welche Bed?rfnisse Sterbende haben." Es weist eine hohe Doppelladung auf der zweiten Komponente „Verdeutlichen von Kompetenzerfordernissen" auf. Diese spricht einerseits das Wissen um die Lage der zu Betreuenden an und enth?lt offenbar gleichzeitig einen Appell, sich als Betreuer zu schulen, so dass diesen Bed?rfnissen Rechnung getragen werden kann. Die - ebenso eine ausreichende interne Konsistenz von Cronbach α = .74 aufweisende - Skala IV betrifft das „Vermitteln des Wertes der Hospizarbeit" (HEF-W). Sie b?ndelt Feststellungen, die im Wesentlichen die Haltung der Studierenden zur Hospizarbeit betreffen. Hinzu kommt der Aspekt ihrer ?berzeugung, inwiefern dies eine notwendige Sache sei, wie es beispielsweise das Item „... mich ?berzeugt, dass der Einsatz von Hospizhelfern/-helferinnen sinnvoll ist" erfasst. Davon ausgehend, das die Hospizhelfer selbst kaum Zweifel an der Sinnhaftigkeit ihres Handeln haben, wird also erfasst, ob es diesen gelungen ist, ihre innere Motivation und den Wert ihres Engagements glaubhaft und nachvollziehbar darzustellen.
Vergleicht man die Mittelwerte der Skalen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]), so zeigt sich: Am st?rksten gelang es, die Studierenden vom Nutzen der Hospizarbeit zu ?berzeugen. Hingegen konnte das Fortbildungsinteresse nicht ganz so stark angeregt werden: W?hrend die Hospizhelfer bei 40% der Studierenden die Absicht erzeugte, mehr ?ber die palliativmedizinische Betreuung Sterbender zu lesen, f?hlten sich noch 18% angeregt, sich speziell f?r die Sterbebegleitung ausbilden zu lassen und nur oder immerhin 14% motiviert, selbst Hospizhelfer zu werden. Diese Effekte des Hospizhelferbesuches erweisen sich als unabh?ngig vom Geschlecht der Studierenden und der Tatsache, ob sie im beruflichen Umfeld bereits Kontakt mit Sterbenden hatten oder nicht (U-Test jeweils n. s.). Interessant erscheint die hohe ?bereinstimmung von Studierenden- und Hospizhelferurteil, die entsprechenden Skalenmittel weichen nicht bedeutsam voneinander ab.
Die Skalen interkorrelieren h?chstens mittelhoch (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]), es werden somit inhaltlich getrennte Effekt-Aspekte erfasst. Die kleinere Gruppe der Studierenden, die unentschieden waren, ob auch k?nftig Hospizhelfer im medizinpsychologischen Unterricht berichten sollten, berichteten ?berzuf?llig weniger starke Unterrichteffekte, wie Abbildung 2 [Abb. 2] zu entnehmen ist.
Diskussion und Schlussfolgerungen
Letztlich konnte die A-priori-Annahme einer Vierdimensionalit?t der Effekte des Besuches der Hospizhelfer im medizinpsychologischen Praktikum aufrecht erhalten werden. Allerdings strukturierten sich die Items anders als zuvor angenommen: Im Einzelnen korrespondieren die Skalen mit den von uns zuvor angenommenen Komponenten, etwa „F?rdern der pers?nlichen Auseinandersetzung mit dem Sterben" mit der statistisch gewonnenen Skala IV („Vermitteln des Wertes der Hospizarbeit"), wenngleich auch auf Itemebene eine deutlich ver?nderte Struktur zu finden ist. Gleiches gilt f?r die A-priori-Komponente „Informationen/Einblicke in die Hospizarbeit", die mit der empirisch gewonnenen Skala III („Sensibilisierung f?r das Erleben der Beteiligten") korrespondiert, sowie f?r die A-priori-Komponente „F?rdern der Zusammenarbeit der an der Betreuung Sterbender Beteiligten" und der statistisch gewonnenen Skala I („F?rderung des Fortbildungsinteresses"). Die Skala II („Verdeutlichen von Kompetenzerfordernissen") schlie?lich vereint Items aus mehreren A-priori-Komponenten auf sich.
Die Skalen des Hospizhelfer-Effekte-Fragebogen (HEF) weisen eine akzeptable interne Konsistenz auf und bieten somit eine gute Basis f?r die k?nftige Forschung. Seine Struktur sollte in kritischen Kreuzvalidierungen ?berpr?ft werden. Sinnvoll erscheint auch, noch mehr Hospizhelfer als externe Beurteiler einzubeziehen. Das l?ngsschnittliche Erfassen (z. B. eine Pr?-Post-Erhebung) k?nnte Einstellungs?nderungen noch valider erfassen.
Positiv erscheint uns das ?berwiegend stark ausgepr?gte Interesse der Studierenden an Fortbildung hinsichtlich der guten Begleitung Sterbender, das durch den Besuch der Hospizhelfer geweckt wurde. Dar?ber hinaus f?hlten sie sich auch in Kenntnis dar?ber gesetzt, welche Anforderungen Sterbende an sie als k?nftige ?rztinnen und ?rzte herantragen. Letztendlich haben ihnen diese engagierten Laienhelfer eine Eindruck von der emotionalen Lage aller an der Betreuung Sterbender Beteiligen vermittelt. Unsere Befunde zeigen: Durch den Besuch von Hospizhelfern gewinnt die medizinische Lehre offenbar an Praxisbezug, was gerade im theorielastigen vorklinischen Studienabschnitt f?r die Studierenden der Medizin einen Gewinn darstellt. Ihre Interessenlage sollte auch in der k?nftigen Curriculaplanung ber?cksichtigt werden.
Danksagung
Die Autorinnen danken Herrn Univ.-Prof. Dr. G. Huppmann, Leiter der Abteilung f?r Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universit?t Mainz, f?r seine engagierte Hilfe bei der Itementwicklung. Herrn stud. med. M. Augart danken wir f?r seine Hilfe bei der Dateneingabe. Ganz besonders bedanken wir uns bei den Hospizhelfern der Mainzer Hospizgesellschaft Christophorus e.V., deren Einsatz das Zustandekommen dieser Arbeit erst erm?glicht hat.
Literatur
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