[Operating and Teaching]
Robert B. Brauer 1Kirsten I. Heiss 2
Max Mornau 2
J?rg-R?diger Siewert 1
1 Technische Universit?t M?nchen, Klinikum rechts der Isar, Chirurgische Klinik und Poliklinik, M?nchen, Deutschland
2 Technische Universit?t M?nchen, Dekanat, M?nchen, Deutschland
Abstract
According to the legal regulations of medical education (10/01/2003) in Germany students have to pass at least one week of surgical training in a block practical. We show the 12-months-experience with this new educational model in our surgery department. All practical lessons have been organized in a three-weeks-block practical for 75 students. Alternating with other specialties the block practical takes part four times a year for a total of 300 students. In the first week, the so-called skills-training week, medical students are trained in techniques of skin-suturing and hand-sewn enteral anastomoses, osteosynthesis, wound dressings and plaster bandage in newly designed seminars. These practical techniques are applied in the second and third week, the so-called tutor-coaching weeks. Students randomly rotate through all available wards, clinics and operating rooms on a day-by-day basis. After completion of the block practical students have the opportunity to evaluate every single teaching session through online marks. Apart from the organization 95% of the students rated the first week with practical seminars with highest marks. The daily rotation through the different clinics has been well accepted by the students. It has to be emphasized that the students felt much more welcome and taken seriously in the new educational model of the block practical than in former surgery courses.
Keywords
medical registry, practical education, block practicum, medical education, medical student
Einleitung
In der Presse wird die deutsche Hochschulausbildung immer ?fter thematisiert. Kritisiert wird die fehlende Praxisrelevanz der Studieninhalte, sowie mangelhafte Qualit?t der didaktischen Stoffvermittlung von Hochschulreformen [1]. Seit Inkrafttreten der neuen Approbationsordnung f?r ?rzte am 1. Oktober 2003, wurden verschiedene, l?ngst f?llige Umsetzungen f?r die praxisn?here Ausbildung der Medizinstudierenden gesetzlich festgelegt. F?r die meisten Universit?tskliniken musste der seit vielen Jahren mehr oder weniger unver?nderte Lehrplan zum Teil komplett umgestellt werden, damit die gesetzlich verankerten Lehrformen angeboten werden k?nnen. Kernpunkte der Approbationsordnung beinhalteten die deutliche Reduktion der Vorlesungsstunden zu Gunsten von Kleingruppenunterricht mit einer festgelegten Gesamtstundenzahl von 476 Stunden pro Student im klinischen Abschnitt und einer festgelegten Gruppengr??e von sechs Studierenden bei Patientendemonstration und von drei Studierenden bei der klinischen Untersuchung [2]. V?llig neu war die Einf?hrung von mindestens einw?chiger Blockpraktika mit mindestens 20% des praktischen Unterrichtes in den F?chern Chirurgie, Innere Medizin, Gyn?kologie, P?diatrie und Allgemeinmedizin. Anamneseerhebung und Untersuchungstechniken, die fr?her ausschlie?lich dem klinischen Teil des Studiums vorbehalten waren, wurden in den vorklinischen Unterricht exportiert [2].
Ziel der reglementierenden gesetzlichen Festlegung der neuen Approbationsordnung bestand in der Vermeidung von Unterricht am Krankenbett in Gro?gruppen, bei denen ein Teil der Studierenden die Patienten nur aus weiter Ferne gesehen haben und das Wohlbefinden der Patienten durch die vielen fragenden Blicke beeintr?chtigt wurde. Die neue Approbationsordnung bietet aber neben einzelnen Reglementierungen auch neue Freiheitsgrade zur Gestaltung der Lehre in der Medizin. Zus?tzlich soll ein deutlich praxisn?herer Unterricht f?r Lernende und Lehrende erm?glicht werden.
Etwa gleichzeitig zur Planung und Umsetzung der Approbationsordnung musste das Arbeitszeitgesetz genauso ber?cksichtigt werden, wie ein deutlich stratifizierter klinischer Ablauf mit vermehrten wirtschaftlichen Interessen der Tr?ger unter Einf?hrung der DRGs, die mit der Wunschvorstellung von guter und praxisnaher Lehre der Dozenten nicht immer harmonisierten.
Am Beispiel einer Chirurgischen Universit?tsklinik soll die Erfahrung der Studierenden und der Dozenten mit der Umsetzung der neuen Approbationsordnung ?ber 12 Monate vorgestellt werden.
Methoden
Vorgaben
Die neuen Lehrveranstaltungen einschlie?lich Blockpraktika sollten vollst?ndig in der Vorlesungszeit angeboten werden, um die Semesterferien f?r Doktorarbeiten und Famulaturen frei zu halten. Inhaltlich sollten die Blockpraktika sich eindeutig von Famulaturen abheben. Innerhalb des zweiten klinischen Studienjahres (3. und 4. klinisches Semester) wurde f?r 300 Studenten, vier mal im Jahr jeweils am Anfang und Ende eines Semesters ein dreiw?chiger Block f?r die Praktika eingeplant (Abbildung 1 [Abb. 1]). Ein Rotationsverfahren gew?hrleistet, dass die Studierenden entweder drei Wochen Blockpraktikum Chirurgie, Innere oder eine Woche Gyn?kologie oder Allgemeinmedizin absolvieren. Gro?e Kliniken bieten die Praktika innerhalb dieser Bl?cke f?r 75 Studierende viermal pro Jahr an, Kliniken mit geringerer Kapazit?t 12 mal f?r jeweils 25 Studierende. Freie Wochen innerhalb der Bl?cke erm?glichen den Studierenden eine optimale Vorbereitung oder Vers?umtes nachzuholen. Obwohl die psychiatrische Klinik keine Blockpraktika anbieten muss, war das Konzept so ?berzeugend, dass der gesamte praktische Unterricht nun innerhalb eines Blockpraktikums angeboten wird. Am Ende des Studienjahres haben alle Studierenden des zweiten Studienjahres alle sechs Blockpraktika absolviert (Abbildung 1 [Abb. 1]). In den acht Wochen zwischen den Blockpraktika findet normaler Vorlesungsunterricht statt. Kernst?ck ist eine Doppelstunde einer synchronisierten, interdisziplin?ren Vorlesung der F?cher Chirurgie, Innere Medizin und Pathologie, in der Vorlesungsstoff verzahnt und ohne Redundanz den Studierenden angeboten wird.
Konzept des chirurgischen Blockpraktikums
Das Chirurgische Blockpraktikum f?r ca. 75 Studierende beinhaltet alle praktischen Lehrveranstaltungen f?r die chirurgische Ausbildung der Medizinstudierenden. Konzeptionell wird es in zwei Teile unterteilt. Die erste Woche wird als Skilltraining bezeichnet, die zweite und dritte Woche als Tutorcoaching. W?hrend des Skilltrainings werden den Studierenden die praktischen F?higkeiten und theoretischen Grundlagen vermittelt, die ein Student zum Antritt seines Praktischen Jahres aufweisen sollte. Innerhalb der Tutor-Coaching Wochen wird der Student einem Arzt zugeteilt. Unter ?rztlicher Supervision innerhalb der Alltagsroutine einer Chirurgischen Klinik wird der Patientenkontakt hergestellt und bereits erlernte F?higkeiten und Kenntnisse nach M?glichkeit praktisch angewendet.
Skilltraining
Nach einer theoretischen Auffrischung der chirurgischen Untersuchungstechniken in Seminarform werden die Studierenden zur praktischen Umsetzung f?r den gesamten Nachmittag auf alle verf?gbaren chirurgischen Stationen verteilt. Alle Gruppen sind m?glichst klein gehalten (maximal n=6) und so untersuchen nicht mehr als drei Studierende einen Patienten. Ein Oberarzt betreut die Untersuchungen und bespricht im Anschluss die Ergebnisse gemeinsam mit den Studierenden.
Am zweiten Tag werden die Studierenden bereits in die t?glich stattfindende Chirurgische Fr?hbesprechung integriert und erleben hautnah wie wichtige Therapieentscheidungen im Tumorboard getroffen werden und anschlie?end der diensthabende Oberarzt von den Ereignissen des Nachtdienstes berichtet. Da manche Entscheidungen f?r Studierende nicht gleich zu verstehen sind, findet jeweils direkt im Anschluss eine ausf?hrliche interdisziplin?re Nachbesprechung zwischen einem chirurgischen und einem internistischen Onkologen statt. Kernst?ck des Skilltrainingswoche sind vier weitere, rein praktische Seminare die jeweils vier mal ab dem sp?ten Vormittag f?r jeweils 20 Studierende nach einer theoretischen Einf?hrung stattfinden (Abbildung 2 [Abb. 2]). In jeweils sechs akademischen Stunden werden im Osteosyntheseseminar an Plastikknochen mit echten Bohrern, Schrauben und Platten die Grundlagen der Osteosynthesetechnik beigebracht. Jeder Student muss Zug- und Stellschrauben einbringen, offen reponieren, K-Dr?hte bohren, Plattenosteosynthesen durchf?hren und zum Abschluss eine Tibiaschaftfraktur mit einem ungebohrten Marknagel stabilisieren (Abbildung 3 [Abb. 3]). Im Gips- und Verbandskurs werden sechs grundlegende Verbandstechniken zun?chst auf Video vorgef?hrt, vom Dozenten vorgemacht und anschlie?end von jedem Studierenden am Partner ge?bt. Zuerst wird eine "Zehenfraktur" im Pflasterz?gelverband fixiert, danach eine "luxierte" Schulter im Gilchristverband ruhig gestellt, ein Korn?hrenverband bei einer "Handgelenksdistorsion" und eine volare Unterarmschiene bei einer "Metacarpale II Fraktur" angelegt. Nach der Mittagspause wird eine "distale Radiusfraktur" reponiert und eine dorsovolare Gipslongette von jedem Studierenden angelegt (Abbildung 4 [Abb. 4]). Nur die Zirkulierung des Gipses erfolgt bereits nach dem Abbinden am gleichen Tag unter anschlie?ender Mitnahme der Souvenirs nach Hause (Abbildung 5 [Abb. 5]). Im Naht- und Knoten Seminar werden die grundlegenden Knotentechniken beigebracht und anschlie?end die Nahttechniken von Allg?wer und Donati an Schaumstoffp?paraten ge?bt. Im Anastomosenseminar stehen die Nahttechniken und Schlingenf?hrungen der Viszeralchirurgie im Vordergrund. An Schaumstoffrohren und Schaumstoffm?gen wird die Rekonstruktion nach Billroth I und II durchgef?hrt.
Tutorchoaching
Am Ende der ersten Woche haben die Studierenden die praktischen F?higkeiten gelernt, die sie in der zweiten und dritten Woche anwenden sollen. Durch Einbindung aller verf?gbaren chirurgischen Kliniken einschlie?lich Herzchirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Ortho- und Sportorthop?die, Neurochirurgie, Plastische Chirurgie, Unfallchirurgie, Thoraxchirurgie, Gef??chirurgie und Viszeralchirurgie konnten 44 unterschiedliche Rotationspl?tze in allen geeigneten Operationss?len, Spezialambulanzen, Notaufnahmen und Stationen rekrutiert werden. Durch ein ausgekl?geltes Rotationsprinzip wurde gew?hrleistet, dass die Studierenden jeweils f?r einen Tag entweder alleine oder zu zweit f?r einen Rotationsplatz ausgew?hlt wurden. Der auf Datenbanken basierende Verteilungsalgorithmus erm?glichte eine gleichm??ige Verteilung zwischen Station, Operationssaal und Funktionsbereich unter Vermeidung von Doppelbelegungen. Die Studierenden begannen den Praktikumstag jeweils mit den fachspezifischen Fr?hbesprechungen unter Umst?nden bereits um 7:15 Uhr und konnten die Dozenten den ganzen Tag bei der t?glichen Routine begleiten. Nachmittags wurde jeder Tag durch ein Prop?deutik Seminar um 16:00 Uhr beendet.
F?r die jeweiligen Rotationstypen wurden Arbeitsvorgaben erarbeitet. Auf Station sollten die Studierenden an der Visite teilnehmen und im weiteren Verlauf unter Anleitung neue Patienten aufnehmen, Anamnese und klinische Untersuchung durchf?hren und diese Ergebnisse einschlie?lich eines Behandlungskonzeptes mit den Dozenten besprechen. In den Funktionsbereichen bzw. Spezial- und Notfallambulanzen wurde den Studierenden zum Teil Gelegenheit gegeben Endoskopien am Monitor zu verfolgen, Ultraschalluntersuchungen durchzuf?hren, klinische Befunde unter Anleitung zu ertasten oder die erlernten Nahttechniken an Kopfplatzwunden einzusetzen. Im OP wurden die Studierenden vor Beginn vom Operateur oder Assistenten ?ber den Fall informiert. In der Regel ergab es sich, dass die Studierenden auch als 2 Assistent eingesetzt werden konnten. W?hrend der Operation wurde den Studierenden die einzelnen Schritte der Eingriffe erkl?rt. Dabei ergab es sich auch, dass die meisten Studierenden die Haut n?hen oder klammern konnten oder die Drainagen ann?hten.
Der t?gliche Wechsel der Rotationspl?tze w?hrend der Tutorcoaching-Wochen erm?glichte den Studierenden einen gro?en ?berblick ?ber die verschiedenen Spezialisierungen des sehr umfangreichen Faches Chirurgie zu bekommen. Vertiefungen sollten durch eine spezielle Famulatur erreicht werden.
Datenbank basierter Verteilungsalgorithmus
Nur durch computergest?tzte Verteilung war es m?glich 300 Studierende in vier verschiedene Blockpraktika mit 44 unterschiedlichen Rotationspl?tzen an insgesamt 60 Praktikumstagen zu verteilen. Durch Vorgaben der einzelnen Rotationspl?tze und Sprechstundenzeiten der Spezialambulanzen unter Ber?cksichtigung eines Verteilungsschl?ssels zwischen OP, Ambulanz und Station wurde ein Verteilungsalgorithmus erstellt. So erh?lt jeder Student vor Beginn eines jedes Blockpraktikums einen individuellen Stundenplan ?ber die n?chsten drei Wochen, der gleichzeitig als Unterschriften- und Benotungsnachweis verwendet wird. Die einzelnen Rotationsstellen bekommen im Gegenzug eine genaue namentliche Aufstellung der Studierenden f?r jeden Blockpraktikumstag. Dadurch k?nnen die Studierenden bereits mit Namen begr??t werden und f?hlen sich willkommen. Der Clou besteht darin, dass das gesamte System online verf?gbar ist. Jeder Student kann sich einige Tage vor Beginn des jeweiligen Blockpraktikums
Benotung
Entsprechend den Vorgaben der Approbationsordnung m?ssen auch Blockpraktika benotet werden. Grunds?tzlich erscheint es schwierig ein reines Praktikum zu benoten, daher wurden f?r jeden der 15 Praktikumstage vom jeweiligen Dozenten eine Einzelnote vergeben. Kriterien waren eine Mischung aus Engagement, Interesse, Fachwissen und ein kurzes Fachgespr?ch am Ende des Tages. Der Mittelwert der Einzelnoten ergab die Endnote auf dem Schein des Chirurgischen Blockpraktikums. Es wurden ?berwiegend sehr gute bis gute Gesamtnoten vergeben. Die ?bermittlung der Noten vom Lehrstuhl an das Dekanat erfolgte ebenfalls ?ber die Webplattform mediTUM, gesichert ?ber ein PIN/TAN Verfahren. Die gespeicherten Noten kann der Studierende seinerseits im Leistungsverzeichnis seines Benutzerkontos auf der Webseite abrufen.
Ergebnisse
Evaluation
In dem chirurgischen Blockpraktikum wurden nicht nur die Studierenden, sondern auch die Dozenten benotet. Im Anschluss eines jeweiligen Blockpraktikums erfolgte eine Evaluation der einzelnen Seminare, Vorlesungen und Rotationspl?tze mit Schulnoten von 1-6. Einzelkriterien waren Motivation des Dozenten, Verbesserung der praktischen und theoretischen F?higkeiten, Lernerfolg und Weiterempfehlung der Veranstaltung. Am Anfang erfolgte die Erhebung noch mit Fragebogen, seit einem halben Jahr wird online unter
Online Auswertung der Evaluation
Im Rahmen der Evaluation der Studierenden wurde neben der Organisation, vor allem die erste Woche des rein praktisch orientierten Skilltrainings mit den vier verschiedenen Seminaren gelobt. ?ber 90% der Studierenden haben diese Seminare mit sehr gut und gut bewertet (Abbildung 6 [Abb. 6]). Insbesondere Seminare mit ?berwiegend praktischer und klinischer Relevanz erzielten die besten Noten (Gips- und Verbandkurs und Osteosynthesekurs). Auch das durch Zufallsgenerator verteilte Rotationsprinzip ?ber die verschiedenen chirurgischen Kliniken fand sehr grosse Zustimmung bei den Studierenden. Die Beteiligung der Online Evaluation lag bei 85%. Hervorgehoben werden darf, dass sich die Studierenden im Gegensatz zu den bisher stattfindenden Lehrveranstaltungen der alten Approbationsordnung innerhalb des Blockpraktikums willkommen und ernst genommen gef?hlt haben. Als positiver Nebeneffekt berichteten die chirurgischen Dozenten ?ber deutlich mehr Freude an der Lehre und Ausbildung der Studierenden. Anzumerken ist noch, dass das sehr gute Ergebnis dieser Lehrveranstaltungen nur durch ein hervorragendes Engagement und Zusammenarbeit aller ?rzte und Schwestern der beteiligten Kliniken m?glich geworden ist.
Diskussion
Die derzeitige Hochschulausbildung steht immer h?ufiger im Kreuzfeuer der Kritik. Studierenden kritisieren die mangelnde Praxisrelevanz in der Ausbildung und zu gro?e Unterrichtsgruppen, Universit?tsdozenten beklagen sich ?ber halb gef?llte H?rs?le und manche Klinik?rzte bem?ngeln den Kenntnisstand der jungen ?rzte. Die Einf?hrung der neuen Approbationsordnung am 1. Oktober 2003 gab die M?glichkeit durch gesetzlich festegelegte Umstrukturierungen alte Lehrformen und verstaubten Unterricht durch Kleingruppenunterricht, interdisziplin?re Lehrformen und praxisnahe Seminare und Blockpraktika zu ersetzen. Aufgrund der zu erwartenden verbesserten praktischen und theoretischen Ausbildung wurde auch das AIP abgeschafft. Am Beispiel einer chirurgischen Universit?tsklinik wurden die Studierenden gezielt in die Klinik im Rahmen eines Blockpraktikums f?r drei Wochen integriert. Praktische F?higkeiten, die bisher kaum im praktischen Jahr erlernt wurden, sind nun Bestandteil des Pflichtprogramms. Nach den drei Wochen konnte jeder Student Knoten, eine Hautnaht durchf?hren, verschiedene Verb?nde anlegen und besa? eine klare Vorstellung wie Osteosynthesen prinzipiell durchgef?hrt werden [3].
Die Rotation der Studierenden innerhalb der Tutorcoaching Wochen durch alle Bereiche der Chirurgischen Klinik, erm?glichte eine praxisnahe Ausbildung in einer bisher nicht erreichten Gruppengr??e von 1-2 Studierenden pro Dozent. Am OP-Tisch war es m?glich gleichzeitig zu operieren und zu lehren ohne dass der Tagesablauf des am Patienten t?tigen Chirurgen wesentlich beeintr?chtigt worden w?re. Die Bereitschaft der Dozenten die jeweils wechselnden Studierenden in die Alltagsroutine zu integrieren erforderte etwas ?bung, Zeit und Geduld von beiden Seiten. Die Erfahrung mit den vier durchlaufenden Blockpraktika ergab, dass die Studierenden und Dozenten trotz wechselnder Kombinationen sich im Laufe des Jahres immer besser aufeinander abstimmten. Der Unterricht w?hrend der drei Wochen eines jeden Blockpraktikum wurde als Gemeinschaftsaufgabe aller Professoren, Ober?rzte und Assistenz?rzte gesehen. Die Vielfalt der angebotenen Lehrformen bietet aber auch Dozenten, die nicht in vordersten akademischer Front stehen die M?glichkeit sich in Vorlesungen, Seminaren und Kursen zu etablieren.
Auch wenn nicht alle Studierende Chirurgen oder Orthop?den werden k?nnen, so konnte dieses Praktikum doch viele Studierenden f?r ein operatives Fach begeistern. Allein das Bewusstsein der Studierenden an einem Praktikumstag willkommen zu sein und nicht als Fremdk?rper l?stig im Weg zu stehen, f?hrte bei allen zu einer deutlich h?heren Motivation sich auch theoretisch weiter einzubringen. Dieses erh?hte Interesse ist insofern von Bedeutung, da f?r chirurgische F?cher an einzelnen Standorten mit Nachwuchsproblemen zu rechnen ist [4]. Als positiver Nebeneffekt berichteten die chirurgischen Dozenten ?ber deutlich mehr Freude an der Lehre und Ausbildung der Studierenden.
Durch den Einsatz von mediTUM ist die Medizinische Fakult?t der TUM in der Lage, die vollst?ndig EDV-gest?tzte Organisation des Medizinstudiums anzubieten. Dies erlaubt den Studierenden, den zeitlichen Aufwand f?r die Organisation der Kursbelegungen auf ein Minimum zu reduzieren, sich unmittelbar zur Qualit?t der Lehrveranstaltungen zu ?u?ern und bietet erstmals die M?glichkeit, das gesamte Potential eines Lehrkrankenhauses f?r den Studierendenunterricht zu nutzen.
Die hier vorgestellte Umsetzung der neuen Approbationsordnung ist nur eine Form der Interpretation der neuen gesetzlichen Vorgaben. Die neu verankerten Lehrformen mit Blockpraktika und Kleinstgruppen k?nnen eine hohe Akzeptanz bei der Ausbildung der Medizinstudierenden erreichen. Trotz Integration der Studierenden in die t?gliche Alltagsroutine ist die Mehrbelastung von ca. 30% der Dozenten in der Lehre zu sp?ren. Manche Routinearbeiten und wissenschaftliche Projekte m?ssen auf die Zeit zwischen den Blockpraktika verschoben werden oder k?nnen erst in zu sp?ten Abendstunden fortgesetzt werden. In Einzelf?llen m?ssen auch Routineoperationen auf den Folgetag verschoben werden. Um auf breiter Basis langfristig die Lehre zu verbessern und die Reihenfolge der Gewichtung Lehre -> Forschung-> Patientenversorgung an Universit?tskliniken zu unterstreichen, ist die Gleichstellung der erbrachten Lehre im Vergleich zum Einwerben von Drittmittel und der Kumulation von Impakt-Punkten im Labor ohne Studierendenkontakt zu fordern. Ein gro?er Teil der erbrachten Mehrleistung f?llt in den Bereich der nur zum Teil bezahlten ?berstunden. Eine positive Belohnung f?r Dozenten, die Studierende trotz den hohen Anforderungen in der t?glichen Routine begeistern k?nnen, w?re zum Beispiel durch eine bevorzugte Vergabe von akademischen Titeln (z.B. apl Professur etc.) innerhalb der jeweiligen Fakult?t anzustreben. Die von verschiedenen Tr?gern von Universit?tskliniken zeitgleich verordneten Stellenk?rzungen sind f?r die Ausbildung der Studierenden auf breiter Basis allerdings v?llig kontraproduktiv.
Literatur
[1] Hommel U. Deutsche Unis sind zu selbstverliebt. S?ddeutsche Zeitung. 17.07.2005:2. Zug?nglich unter: www:sueddeutsche.de.[2] Bundesgesetzblatt. Approbationsordnung f?r ?rzte. Bundesgesetzblatt. 2002;Teil I:Nr. 44.
[3] Brauer RB. Chirurgische Blockpraktika haben sich bew?hrt. Dtsch Arztebl. 2005;45:A3140.
[4] Merten M. Chirurgie: Personalmangel programmiert. Dtsch Arztebl. 2005;102(3):84.
