[Development and evaluation of a training scheme for final year students in internal medicine]

 Bernd Kraus ¹
Steffen Briem ¹
Jana J?nger ²
Markus Schrauth ³
Peter Weyrich ⁴
Wolfgang Herzog ¹
Stephan Zipfel ³
Christoph Nikendei <sup>2

1</sup> Universit?tsklinikum Heidelberg, Klinik f?r Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Heidelberg, Deutschland
² Universit?tsklinikum Heidelberg, Klinik f?r Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Heidelberg, Deutschland
³ Medizinische Universit?tsklinik T?bingen, Abteilung f?r Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, T?bingen, Deutschland
⁴ Medizinische Universit?tsklinik T?bingen, Abteilung f?r Endokrinologie, Stoffwechselkrankheiten, Vaskul?re Medizin und Nephrologie, T?bingen, Deutschland

Abstract

Aims: Due to the discontinuation of the 18-month practical period called "Arzt im Praktikum" students need to be fit for their job as hospital doctors earlier than they used to which is supposed to be achieved by a change of the German curriculum towards a more practical approach.

After a needs assessment by focus groups a training scheme for students in their final year matching these needs was being established and assessed at the Medical Hospital Heidelberg.

Methods: We established a training scheme composed of four units: (1) Medical didactics, (2) time-management and training on ward rounds, (3) and difficult communication situations (4) on ward.

These trainings were attended by 21 final year students from May to July 2005.

Outcomes: The students were highly satisfied with the individual training units (values ranging from 1.56?0.81 to 1.93?1.16 / 1= "excellent", 6= "insufficient"). The qualitative analysis of the questionnaire comments also shows a consistently positive response. Especially the communication and ward round trainings were seen as being "close to reality", and it was considered very "sensible" training to practise difficult situations in a simulated setting at first.

Conclusion: For the final year students, an important training segment for future medical work, options for clinical-practical training schemes, adequate in difficulty and setting, were established. This is a first step towards a curriculum for the final year.

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Einleitung

Innerhalb kurzer Zeit hat die medizinische Ausbildungsstruktur zwei grundlegende Ver?nderungen erfahren: die Novellierung der Approbationsordnung f?r ?rzte im April 2002 [4] und die Abschaffung des Ausbildungsabschnittes "Arzt im Praktikum" zum 1. Oktober 2004 [5]. Durch die ?nderung der Approbationsordnung wurden sozial-kommunikative und klinisch-praktische Fertigkeiten in den Mittelpunkt der medizinischen Ausbildung ger?ckt: F?r das neue zweite Staatsexamen wird vom Studierenden gefordert, dass er zur eigenverantwortlichen und selbst?ndigen ?rztlichen T?tigkeit in der Lage ist, die berufspraktischen Anforderungen erf?llt und f?cher?bergreifend und problemorientiert die wichtigsten Krankheitsbilder ad?quat behandeln kann. Diese v?llig neue Pr?fungsform setzt praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten voraus und ist unabh?ngig von reinem Faktenwissen [16].

Trotz dieser Forderungen bleibt es fraglich, ob diese Qualifikation mit der derzeitigen Ausbildungsstruktur des PJ erreicht werden kann. Durch die Durchf?hrung von qualitativen Fokusgruppen an den beiden Medizinischen Universit?tskliniken in T?bingen und Heidelberg [23], konnte ermittelt werden, welche Erfahrungen und Eindr?cke PJ-Studenten am Ende ihres Tertials in der Inneren Medizin gesammelt haben. Es stellte sich vor allem heraus, dass zu wenig Zeit auf wichtige Inhalte der zuk?nftigen ?rztlichen T?tigkeit verwendet wird: so f?hrten die Studenten kaum eigenst?ndig Visiten durch, beklagten sich ?ber unstrukturierten und zu selten stattfindenden Unterricht am Krankenbett, fehlendes Feedback und Supervision und ?ber die nur unzureichend vorhandende M?glichkeit zur eigenst?ndigen Betreuung von Patienten. Auch einer Publikation von van der Hem-Stokroos zufolge gleichen Praktikumsphasen [22] eher einer "black box", d. h. die Studenten verbringen einen erheblichen Teil Ihrer Ausbildung auf Station mit T?tigkeiten von eingeschr?nktem Nutzen.

Ziel unseres Pilotprojektes war es, die Ausbildung im PJ besser zu strukturieren und Impulse f?r eine bessere Integration in den klinischen Alltag zu geben. Daher etablierten wir ein Schulungsprogramm f?r PJ-Studierende in der Inneren Medizin des Universit?tsklinikums Heidelberg mit insgesamt vier Modulen:

• Einf?hrung in die Medizindidaktik
• Kommunikation auf Station
• Zeitmanagement auf Station
• Visitenf?hrung.

Wir evaluierten die Schulung in Hinblick auf:

1. Akzeptanz und
2. methodische Umsetzung.

Methoden

Zeitpunkt der Schulung und Stichprobe

Die Schulungen fanden zwischen Mai und Juli 2005 statt. Insgesamt nahmen 21 Studenten der PJ-Tertiale Herbst 2004/3 und Fr?hjahr 2005/1 (12 weibliche und 9 m?nnliche) an den Veranstaltungen teil. Das Durchschnittsalter der PJ-Studenten betrug 27,3 Jahre, die Teilnehmer waren ?berwiegend im 12. Fachsemester.

Schulungsinhalte

Im Folgenden werden die vier Module der PJ-Schulung kurz dargestellt:

Das Modul "Einf?hrung in die Medizindidaktik" folgt dem Grundsatz, dass man durch Lehren auch selbst lernt. Die Schwerpunkte des theoretischen Teils dieses Moduls liegen in der Vermittlung von Kompetenzen zur Schaffung lernf?rderlicher Rahmenbedingungen. Hierzu geh?ren sowohl Aspekte des pers?nlichen Lernverhaltens als auch Prinzipien des interpersonellen Feedbacks. Ferner wurden die Studenten mit Grunds?tzen der Unterrichts-Gestaltungen (z.B. dem Sandwich-Prinzip [10]) vertraut gemacht. Im praktischen Teil folgte eine ?bung in Micro-Teaching [1] zur Selbstreflektion: Jeder Studierende wurde aufgefordert, einen Kurzvortag von etwa 5 Minuten L?nge ?ber ein frei gew?hltes - auch nicht-medizinisches - Thema zu halten, anschlie?end folgte ein 5-min?tiges Feedback durch die Mitstudierenden. Dabei wurde die eine H?lfte der Zuh?rer zuvor aufgefordert, auf die verbale, die andere H?lfte auf die non-verbale Kommunikation zu fokussieren.

Im Modul "Kommunikation auf Station" wurden zwei im Medizinstudium kaum repr?sentierte, wenngleich sehr typische ?rztliche Gespr?chssituationen zun?chst theoretisch er?rtert und anschlie?end im Rollenspiel mit Standardisierten Patienten (SP) ge?bt [2]: ein Gespr?ch mit Angeh?rigen sowie ein Gespr?ch mit einem Patienten mit einer infausten Prognose beim Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung. In einem theoretischen Teil wurden zun?chst Aspekte des Betreuungsrechts beleuchtet. In der anschlie?enden praktischen ?bung stellten zwei Schauspieler die Tochter bzw. den Schwiegersohn einer betagten Patientin dar, die anl?sslich einer Herzkatheter-Untersuchung einen Schlaganfall mit einer zu erwartender Pflegebed?rftigkeit erlitten hat. F?r den zweiten Fall "Gespr?ch mit einem schwer kranken Patienten" wurden zun?chst allgemeine Aspekte eines Arzt-Patientengespr?chs (Setting, Gespr?chsf?hrung) diskutiert. Die praktische ?bung bestand darin, dem Patienten die Diagnose und Prognose eines neu entdeckten, metastasierenden Pankreas-Karzinoms zu vermitteln. Analog zum einf?hrenden Modul zur Medizindidaktik erhielten die Studierenden ein strukturiertes Feedback sowohl von den Standardisierten Patienten als auch ihren Kommilitonen.

Beim Modul "Zeitmanagement auf Station" wurden zun?chst Grundregeln der Zeitplanung vermittelt (Pareto-Prinzip [13]), anschlie?end wurde ein Einblick in die Instrumente des pers?nlichen Zeitmanagements wie dem Eisenhower-Prinzip und der ALPEN-Methode [17] gegeben. Im praktischen Teil des Moduls wurden die aus den pers?nlichen Erfahrungen der PJ-Studierenden wahrgenommenen Defizite in der Organisation und Planung des Stationsablaufes in das Eisenhower-Schema eingeordnet und m?gliche L?sungsans?tze diskutiert.

Das vierte Modul "Visitenf?hrung" umfasste folgende Anteile: In einer theoretischen Stunde wurde eine Checklisten zur Visitenf?hrung durch die Teilnehmer erarbeitet. Den Studierenden wurden zur Vorbereitung auf den praktischen Teil Fallgeschichten ausgeh?ndigt. Im Folgenden fanden praktische Visiten?bungen mit Standardisierten Patienten statt. Dabei wurden drei Patientenf?lle dargeboten: Fall 1 stellte einen Patienten mit einer Koronaren Herzerkrankung dar, der nach einem Myokardinfarkt von der Intensivstation auf die Normalstation ?berwiesen wurde. Lerninhalte waren hier: Evaluation und Korrektur der medikament?sen Therapie, Festlegung und Besprechung des Procedere sowie ein Gespr?ch ?ber eine gesunde Lebensf?hrung. Im Fall 2 wurde eine Patientin mit einem entgleisten Typ-2-Diabetes vorgestellt, die in der vergangenen Nacht aus der Notambulanz auf die Station verlegt wurde. Lerninhalte waren das Management bei Hyperglyk?mie, eine symptomorientierte Anamnese und Untersuchung sowie die Gespr?chsf?hrung bei Non-Compliance. Der 3. Fall war eine Patientin, die sich wegen einer Akuten Myeloischen Leuk?mie bereits seit l?ngerem zur Chemotherapie in station?rer Behandlung befand und kurz vor Beendigung eines Chemotherapie-Zyklus neutropenes Fieber vor der geplanten Entlassung entwickelte. Lerninhalte waren die gezielte Fokussuche sowie das Gespr?ch bez?glich der geplanten Ma?nahmen, der m?glichen Risiken und des Krankheitsverlaufes. Die Visiten fanden in Form von Rollenspielen statt. Im Anschluss an die etwa 15-min?tige Visite erfolgte ein Feedback durch die Schauspieler, die Mitstudenten und den Dozenten.

Die Module hatten einen zeitlichen Umfang von 60 Minuten f?r das Zeitmanagement, 90 Minuten f?r die Einf?hrung in die Medizindidaktik sowie 120 Minuten f?r Kommunikation auf Station und Visitenf?hrung.

Evaluationsinstrumente und Statistische Analyse

Die Zufriedenheit der Studierenden wurde mittels eines Fragebogens erfasst. Die PJ-Studenten wurden geben didaktischen Umsetzung und des Engagements der Dozenten zu beurteilen sowie die einzelnen Elemente der Schulungen zu bewerten. Diese erfolgte in Schulnoten von 1 = "sehr gut" bis 6 = "ungen?gend". Die Daten werden in Form von Mittelwerten und Standardabweichungen dargestellt. Die Studierenden wurden au?erdem dazu aufgefordert, in einem Freitextfeld Anregungen zu geben, welche anschlie?end mittels qualitativer Inhaltsanalyse nach Donabedian [6] ausgewertet wurden.

Ergebnisse

Quantitative Auswertung

An den einzelnen Modulen nahmen jeweils 14 bis 17 der 21 PJ-Studenten (67 bis 81%) teil. Die Bewertung der Module ist in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt und zeigt eine insgesamt hohe Akzeptanz. Die praktischen Anteile (Micro-Teaching mit Feedback-Training, Angeh?rigen-/Patientengespr?ch, Visite) wurden jeweils wertvoller eingesch?tzt als die dazugeh?rige theoretische Einf?hrung. Die von 21 abweichenden Werte f?r n erkl?ren sich dadurch, dass bei den einzelnen Veranstaltungen nicht immer alle Studenten teilnehmen konnten. Dieser Umstand erkl?rt sich durch Krankheit, Freizeitausgleich nach Nacht- oder Wochenenddiensten oder Studientage der PJ-Studenten.

Qualitative Auswertung

Insgesamt wurden auf den Freitextfeldern von 26 der 62 B?gen (41,9%) schriftliche Anmerkungen gemacht.

Zur Medizindidaktik gaben die Studenten an, "viel gelernt" zu haben. Zwei Studenten sahen die M?glichkeit, Feedback zu einem Vortrag zu erhalten, als sehr gut an. Auch das Modul Kommunikation wurde ?berwiegend positiv kommentiert. Die ?bungen seien "anspruchsvoll", die Verkn?pfung von Theorie und Praxis sei gelungen und es sei "sinnvoll, die dargestellten Situationen entsch?rft ?ben zu k?nnen". Die Veranstaltung zum Zeitmanagement auf Station wurde als "wichtig und sinnvoll" bezeichnet, wenngleich nur "wenig Konkretes" vermittelt wurde. Den ?bungen zur Visitenf?hrung bescheinigten die Studenten einen "hohen Realit?tsgrad". Wenngleich ein sehr hoher organisatorischer Aufwand wahrgenommen wurde, sei dieser durchaus gerechtfertigt und das Modul sehr sinnvoll". Zahlreiche Studenten empfanden den Fall "entgleister Diabetes" als zu komplex.

Diskussion

Ziel dieses Pilotprojekts war es, erste Schritte hin zu einer verst?rkten Praxisorientierung des Praktischen Jahres in der Inneren Medizin einzuleiten. Hierzu entwickelten wir ein Schulungsprogramm aus vier Modulen. Unser Schulungskonzept stie? bei den PJ-Studenten auf sehr positive Resonanz: neben guten Noten in der Evaluation ergab die qualitative Analyse zahlreiche positive Kommentare.

Es lie?e sich die Frage stellen, ob neben einer regelm??igen fachlichen Fortbildungen und der praktischen Stationsarbeit eine zus?tzliche Schulung der PJ-Studenten ?berhaupt notwendig ist. F?r den Bereich der ?rztlichen Basisfertigkeiten konnten Remmen et al. [15] und J?nger et al. [9] zeigen, dass sich die Universit?t bei der Vermittlung von Basisfertigkeiten nicht alleine auf die praktischen Stationserfahrungen verlassen kann, vielmehr scheint ein vorheriges Skills-Labor-Training dazu zu f?hren, dass Studenten auf Station mehr Basisfertigkeiten ausf?hren. F?r den Bereich der Lehrvisite ist laut der Fokusgruppenanalyse von Weyrich et al. [23] zu bemerken, dass w?hrend einer Krankenhaus-Visite Lehre eher zuf?llig oder - aufgrund des chronischen Zeitmangels der ?rzte - ?berhaupt nicht stattfindet. Die Studenten nehmen zumeist eine rein beobachtende Position ein, w?nschen sich jedoch vermehrten Patientenkontakt [3] und mehr Feedback [14]. Bisherige Bem?hungen zielten auf eine Strukturierung klinischer Visiten, N?rgaard et al [12] entwickelten und validierten eine Checkliste f?r Visiten in der Inneren Medizin und betonten die Notwendigkeit von strukturiertem Training. Durch das von uns entwickelte standardisierte Visitentraining wird den PJ-Studenten der Rahmen f?r ein geordnetes Feedback geboten.

Neben ?rztlichen Basisfertigkeiten spielen kommunikative Fertigkeiten eine zentrale Rolle in der ?rztlichen T?tigkeit [11]. Wie beim Visitentraining dient das vorgestellte Kommunikationstraining einerseits dem "trockenen" ?ben schwieriger Situationen, andererseits ist intendiert, dass die Studenten durch das Training die Scheu vor eigenst?ndigen Gespr?chen im Stationsalltag genommen wird. Im Rahmen des Reformstudiengangs HeiCuMed [18], [19], [20] werden im Fachbereich der Inneren Medizin bereits im 3. und 4. klinischen Semester kommunikative Fertigkeiten in Form eines Kommunikationstrainings mit Standardisierten Patienten vermittelt [2], [8]. F?r Studenten im PJ wurden im Sinne der Steigerung der Komplexit?t anspruchsvollere, weiter entwickelte F?lle verwendet. Towle und Hoffman haben mit einem "Advanced Communication Skills Course" in Vancouver ebenfalls gute Evaluationsergebisse erzielt, die Studenten betrachteten den Kurs insbesondere als relevant und effektiv und sch?tzen besonders Diskussionen und Feedback [21].

Neben der Vermittlung kommunikativer und ?rztlicher Basisfertigkeiten sehen Epstein und Hundert [7] auch die Notwendigkeit zur Vermittlung neuer Formate wie dem des Zeitmanagements, dem mit unserem Schulungsprogramm Rechnung getragen wird. Die Module "Zeitmanagement auf Station" und "Medizindidaktik" sollen den Studenten Freir?ume f?r Eigenstudium und - als angehende Stations?rzte - auch f?r die Ausbildung folgender Studentenjahrg?nge erm?glicht werden, wobei die Kenntnis didaktischer Grundfertigkeiten n?tzlich ist.

Auch wenn die vielf?ltigen curricularen Ver?nderungen der vergangen Jahre und die novellierte Approbationsordnung einen st?rkeren Praxisbezug des Medizinstudiums bereits vor dem PJ unterst?tzen, ist es einer betr?chtlich gro?en Anzahl von Studenten zu Beginn des PJs noch nicht m?glich eigenst?ndig auf Station arbeiten. Wir sehen deshalb die dringende Notwendigkeit, in diesem wichtigen Ausbildungsabschnitt in Bezug auf Schwierigkeitsgrad und Aufgabenfeld angemessene klinisch-praktische Trainingsm?glichkeiten zu schaffen.

Die Grenzen dieser Pilotstudie sehen wir in der fehlenden externen Validierung, es fanden lediglich regelm??ige Treffen der PJ-Studenten mit dem Koordinator, der als fester Ansprechpartner fungierte, statt. Au?erdem stellt die untersuchte Kohorte - trotz der insgesamt guten Resonanz - eine Positivauswahl motivierter Studenten dar. Nur ?ber die Auswertung der Kommentare konnte beispielsweise in Erfahrung gebracht werden, dass zwei PJ-Studenten eine Unterrichtsform mit Standardisierten Patienten grunds?tzlich ablehnen.

Fazit

Mit dem Schulungsprogramm f?r PJ-Studenten in der Inneren Medizin haben wir die ersten Schritte in Richtung einer verst?rkten Praxisorientierung des letzten Studienabschnitts unternommen. Als weiteren Schritt sehen wir den Aufbau eines Curriculums f?r das Praktische Jahr. In Heidelberg werden die Erfahrungen aus dem Schulungsprogramm f?r die Implementierung eines kompetenz-basierten Curriculums f?r die Innere Medizin genutzt. Ein mit Elementen aus dieser Schulung versehenes Curriculum verzahnt wichtige klinische Inhalte mit praktischen ?bungen und startete im Februar 2006. Langfristig sehen wir auch einen f?cher?bergreifenden Ansatz f?r ein PJ-Curriculum.

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