[Interactive medical education for medical students in an oncology group practice]

 Rudolf Weide ^1,2
Jochen Heymanns ¹
J?rg Thomalla ¹
Hubert K?ppler <sup>1,2

1</sup> Praxisklinik f?r H?matologie und Onkologie, Koblenz, Deutschland
² Johannes-Gutenberg-Universit?t Mainz, Klinikum, Medizinische Klinik III, Mainz, Deutschland

Abstract

Background: The education of medical students to become qualified medical doctors should be improved in Germany. Reasons for this are medical teachers not properly trained in education, a lack of quality control and low esteem of medical education, too large groups, no intensive relationship between students and academic teachers and the triad for medical teachers at university hospitals to qualify in their discipline, to perform science and lecture medical students. At the same time experienced associate professors who left university are not integrated optimally in medical education programs.

Pilotproject: Since 1998 we are performing weekend seminars for advanced medical students. 3 students are educated by 1 teacher. The topics of the training are differential diagnosis of anaemia, polyglobulinaemia, leukocytopenia, leukocytosis, thrombocytopenia, thrombocytosis, training in morphology, diagnosis and treatment of leukaemia and lymphoma and principles of communication skills. Patient cases are presented in a problem oriented learning manner using patient files, a video microscope and a computer based learning programme for interactive purposes.

Results: So far 320 students have participated in our seminars. Systematic quality evaluation of the teaching reveals excellent marks for practical relevance, learning atmosphere, didactics and effectiveness. Impressions of the routine work in an oncology group practice widens the experience of the students.

Conclusion: Academical training for medical students is feasable and successful in an oncology group practice. This teaching model enables external associate professors to give their education in the environment where they are working and may relieve the University personally and financially.

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Einleitung

Idealerweise sollte der ?rztliche Beruf durch eine fr?hzeitige Vernetzung von Grundlagenf?chern und klinischer Anwendung erlernt werden. Am Ende seines Medizinstudiums sollte ein Arzt stehen, der mit ad?quater Supervision selbst?ndig arbeiten und sich voll auf die Facharztweiterbildung konzentrieren kann. Tats?chlich f?hlen sich aber nur wenige am Ende ihres Studiums f?r die Aus?bung ihres Berufes gut genug ausgebildet. Die Gr?nde hierf?r liegen unserer Meinung nach in einer Vielfalt von Einzelfaktoren, die das deutsche Aus- und Weiterbildungssystem charakterisieren:

1. Mangelnde Vernetzung von Grundlagenf?chern mit klinischen F?chern.
2. Fehlende p?dagogische und didaktische Ausbildung der akademischen Lehrer mit regelm??iger Evaluation der Qualit?t der Lehre.
3. Zwang zur akademischen Lehre f?r alle, unabh?ngig davon, ob eine Forscherkarriere oder die Patientenversorgung als Berufsziel angestrebt wird.
4. Mangel an Zeit f?r eine Lehre auf hohem Niveau.
5. Zu gro?e Gruppen.

Ein bed side teaching mit 6 Studenten pro Patient ist fast immer nicht sinnvoll, da die Geduld des Patienten h?ufig ?beransprucht wird und f?r den einzelnen Medizinstudenten zu wenig Untersuchungszeit und Dozentenaufmerksamkeit verbleibt. Die neue Approbationsordnung schreibt zwar vor, dass ein Patient von maximal 3 Studenten untersucht werden darf, wobei 6 Studenten etwas demonstriert bekommen d?rfen, jedoch stellt sich die Frage, wann die anderen drei Studenten ihren Untersuchungsbefund z.B. bei einem Herzvitium erheben sollen?

1. Das Potential der erfahrenen, externen Hochschullehrer wird nicht optimal genutzt.

An den meisten Universit?ten setzt die „Titelverteidigung“ eine bis zwei Semesterwochenstunden akademischer Lehre voraus. Dieser Lehrverpflichtung k?nnen externe Dozenten an Lehrkrankenh?usern in ihrer Institution nachkommen. Externe Hochschullehrer im niedergelassenen Bereich sind verpflichtet, diesen Unterricht an ihrer Alma mater zu erbringen. Hier ergeben sich durch die fehlende Pr?senz des externen Dozenten im klinischen Alltag in der Universit?t diverse Probleme, die den Unterricht erheblich erschweren: Beim bed side teaching kennen sich Patient und Dozent vorher nicht. So wei? der Dozent zum Beispiel nicht, wie h?ufig sich der Patient in den letzten Tagen bereits zum Unterricht zur Verf?gung gestellt hat und ob die Kranheitssymptomatik, die er erkl?ren m?chte ?berhaupt noch vorhanden ist. Die r?umlichen und technischen Gegebenheiten sind dem externen Dozenten nach einigen Jahren nicht mehr ausreichend bekannt, z.B. ob ein Seminarraum belegt ist, ob eine Diaprojektion m?glich ist, ob das Mikroskop intakt ist und benutzt werden kann, ob R?ntgenbilder demonstriert werden k?nnen u.a. Diese Gr?nde haben uns veranlasst zusammen mit dem Studiendekanat der Johannes-Gutenberg-Universit?t Mainz Blockseminare f?r Studierende der klinischen Semester in unserer Praxis anzubieten.

Methoden und Materialien

Seit dem Sommersemester 1998 f?hren wir in unserer Gemeinschaftspraxis Blockseminare f?r Studierende der klinischen Semester (9.-12. Fachsemester) im Rahmen eines Kleingruppenunterrichtes durch. Von 1998 - 2001 wurden die Seminare f?r Studenten der Philipps-Universit?t Marburg, seit unserer Umhabilitation in 2001 f?r Studierende der Johannes-Gutenberg-Universit?t Mainz als freiwillige, nicht curriculare Veranstaltung angeboten. Pro Blockseminar k?nnen maximal 12 Studenten teilnehmen (4 Gruppen ? 3 Studierende). Der Unterricht beginnt Freitag um 16.00 Uhr mit einer F?hrung durch die Praxisklinik sowie das benachbarte Radiologische Institut um die Bedeutung einer engen Vernetzung zwischen Diagnostik, Therapie und radiologischer Bildgebung f?r die klinische Versorgung onkologischer Patienten zu unterstreichen. Danach schlie?t sich eine Unterrichtseinheit an, in der die Grundlagen der Differentialdiagnostik der An?mie, Polyglobulie, Leukozytopenie, Leukozytose, Thrombozytopenie, Thrombozytose sowie die Grundlagen der h?matologischen Morphologie erarbeitet werden. Jede Unterrichtseinheit dauert 60 min, nach einer kurzen Pause wird rotiert, sodass sich jede Gruppe alle Unterrichtseinheiten nacheinander erarbeitet (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Ein gemeinsames Abendessen am Freitag dient dem besseren Kennenlernen, dem Erfahrungsaustausch und zur konstruktiven Kritik am Unterricht. Am Samstag wird das Programm vom Freitag abgeschlossen sowie die Grundlagen der Leuk?mie- und Lymphomklassifikation vermittelt. Einen breiten Raum nimmt das kasuistische Lernen ein. Im Mittelpunkt steht das problemorientierte Lernen in der Kleingruppe am Beispiel realer Krankheitsbilder (z.B. Der 42j?hrige Patient wird mit folgendem Blutbild (Hb: 12g/dl, Thrombozyten: 650.000/ul, Leukozyten: 64.000/ul) zur weiterf?hrenden Diagnostik ?berwiesen. Wie gehen Sie weiter vor?) Durch die Diskussion mit dem Dozenten soll der effektivste Weg zur Diagnosestellung, Grundprinzipien der Therapie sowie die Grundlagen der ?rztlichen Gespr?chsf?hrung bei der Mitteilung schwerwiegender Diagnosen erlernt werden. Methodisch verwenden wir neben Patientenakten unser Videomikroskop und das von uns entwickelte, interaktive Lernprogramm zur Differentialdiagnose auf CD-ROM. Jeder Student erh?lt am Ende des Seminares ein Skript, welches die wesentlichen Lerninhalte zusammenfasst. Abschlie?end evaluieren die Studierenden den Unterricht mit einem standardisierten Evaluationsbogen der Johannes-Gutenberg-Universit?t Mainz, in dem die Auswahl der Unterrichtsinhalte, die Unterrichtsatmosph?re, Didaktik, Unterrichtsrelevanz und Unterrichtseffektivit?t anonym beurteilt werden. Die Evaluationsb?gen der letzten 7 Seminare wurden von uns statistisch mit dem Access-Programm (MicrosoftR) ausgewertet. Am Ende des Kurses erh?lt jeder Student eine unbenotete Teilnahmebescheinigung.

Ergebnisse

Bisher haben 320 Studenten unsere Seminare besucht. Die Resonanz war so gut, dass die Seminare immer im Voraus ausgebucht waren. Die systematische Evaluation des Unterrichtes der letzten 7 Seminare an denen 77 Studenten teilgenommen haben (R?cklaufquote 100%) ergab folgende Ergebnisse:

Ziele und Inhalte der Veranstaltung wurden von den Studenten mit ausgezeichneten Noten versehen. Die Auswahl der Lehrziele wurde als klar und nachvollziehbar beschrieben wobei der inhaltliche Aufbau zum Erreichen der Lehrziele als optimal empfunden wurde. Als besonders positiv wurde die Praxisrelevanz der ausgew?hlten Themen vermerkt und das Aufzeigen von Bez?gen zwischen Theorie und Praxis (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Der Stoffumfang wurde als nicht zu hoch beschrieben. Bei der Vermittlung durch den Dozenten erfuhr die gute Vorbereitung und das Engagement der Dozenten sowie die F?higkeit komplizierte Sachverhalte verst?ndlich zu erkl?ren eine besondere Wertsch?tzung (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]). Hervorgehoben wurde von den Studenten die offene, angstfreie Lernatmosph?re des interaktiven Dialoges und die M?glichkeit eigene Beitr?ge einzubringen (siehe Abbildung 4 [Abb. 4]). Alle Studenten waren der Meinung die Veranstaltung weiterempfehlen zu k?nnen (siehe Abbildung 5 [Abb. 5]).

Diskussion

Mittlerweile sind an vielen medizinischen Fakult?ten Initiativen zur Reform der medizinischen Ausbildung geplant und auch schon umgesetzt. Im Zentrum der Bem?hungen stehen die fr?hzeitige Vernetzung von theoretischem Wissen mit der praktischen Anwendung um so ein differenzialdiagnostisches und differenzialtherapeutisches Lernen im Kontext zu erm?glichen. Die Einrichtung von ?bungslabors zum Erlernen klinischer Techniken, sogenannte skills labs [1], die Anwendung von Computerlernprogrammen zur differenzialdiagnostischen Schulung [2] oder die Einrichtung ganzer Reformstudieng?nge wie in Berlin [3] oder Heidelberg [4], [5] sollen helfen die medizinische Ausbildung zu verbessern. Neben der Gruppenst?rke kommen der Kontinuit?t und der didaktischen Qualifikation der Dozenten eine zentrale Bedeutung f?r die Qualit?t und die Effektivit?t der Lehre zu [5], [6], [7], [8]. Der Alltag an deutschen Hochschulen sieht unserer Meinung jedoch immer noch ganz anders aus. Im klinischen Abschnitt gl?nzt das Studium derzeit nicht durch Praxisn?he. Viele Universit?ten bieten immer noch Frontalunterricht vor mehr als 200 H?rern. Im begleitenden Praktikum sollen bis zu 10 Studenten einen Patienten untersuchen. Sind die Dozenten schlecht organisiert, findet der Kurs ohne Kranke statt, die Studiosi untersuchen sich lustlos gegenseitig. Wie man mit Kranken und Hilfsbed?rftigen umgeht oder Angeh?rige eines schwer Kranken oder Sterbenden informiert, das wird in sechs Jahren Regelstudienzeit h?ufig nicht gelehrt. Solch mangelhaft ausgebildete Studenten verwandeln sich nicht flugs in gute ?rzte. Die Defizite der Ausbildung begr?nden zugleich einen Gro?teil der allseits beklagten Schw?chen unseres Gesundheitssystems: fehlende praktische Erfahrung, kaum Qualit?tskontrollen, zu wenig sprechende Medizin. Erschwert wird eine „gute“ Lehre auch durch die Mehrfachbelastung von ?rzten der Universit?tsklinika, die neben der Patientenversorgung, ihrer Weiterbildung und Qualifikation noch in Forschungsprojekte eingebunden sind und gleichzeitig einen engagierten Studentenunterricht durchf?hren sollen. Dies ist unserer Meinung nach einer von vielen Gr?nden f?r junge Mediziner Deutschland zu verlassen und in Skandinavien, der Schweiz oder England zu arbeiten, weil sie sich dort bessere Arbeits-, Lehr- und Lernbedingungen erhoffen. Jedes Jahr verlieren wir fertig ausgebildete Mediziner, die potentiell f?r die Lehre zur Verf?gung stehen w?rden an unsere Nachbarnationen. Eine gute Lehre ist nur erreichbar, wenn sie nicht nur von einigen wenigen, sondern fl?chendeckend praktiziert wird. Wege zur Umsetzung zeichnen sich ab, wenn wir uns an unsere eigene Studienzeit erinnern und uns fragen was wir uns damals w?nschten:

1. Kleine Gruppen mit einer maximalen Gruppenst?rke von 4 Studenten pro Dozent.
2. In Ihrem Fach sehr erfahrene, engagierte Dozenten, die gerne lehren, die gerne von ihrem Wissen abgeben und die genug Zeit haben sich auf die Lehre zu konzentrieren.
3. Eine konzentrierte Lernatmosph?re mit einem interaktiven gleichberechtigten Dialog zwischen Studenten und Dozent ( keine Lehre „von oben herab“).
4. Praxisrelevante Themen, die anhand von Patientenfallbeispielen erarbeitet werden, wenn m?glich auch mit direktem Patientenkontakt.
5. Praxisnahe Lernmedien zum Selbststudium (z.B. Lern-CD).

Diese und andere Lehrziele sind sehr treffend im Rahmen eines Workshopberichtes zusammengefasst [9]. Betrachtet man sich die Vielzahl von habilitierten Medizinern, die au?erhalb der Universit?t arbeiten, so tut sich eine relevante Ressource an akademischen Lehrern auf, die aktuell nicht ad?quat von unserem Hochschulbildungssystem genutzt wird. Zwar besteht f?r jeden Hochschullehrer eine Lehrverpflichtung von 1-2 Semesterwochenstunden, die jedoch h?ufig nicht ad?quat erbracht wird oder erbracht werden kann. Unterschiedliche Schwierigkeiten ergeben sich f?r die Universit?ten und die externen Hochschullehrer aus der momentanen Situation. F?r die externen Hochschullehrer ist h?ufig eine lange Distanz zwischen ihrer jetzigen Arbeitsst?tte (Praxis, Krankenhaus) und der Universit?t zur?ck zu legen. Gleichzeitig m?ssen sie ihren Arbeitsplatz wegen 2 Semesterwochenstunden h?ufig f?r einen ganzen Tag verlassen; dies bedeutet Zeit- und Verdienstausfall und ggf. die Notwendigkeit einen Vertreter f?r die Zeit der Abwesenheit zu finden. An ihrer Universit?t haben sich in den Jahren seit dem Weggang viele Dinge ver?ndert, die die Lehre unmittelbar betreffen und erschweren: Die Patienten sind dem Dozenten nicht mehr pers?nlich bekannt. Kollegen, Krankenschwestern, Laborpersonal sind nicht mehr da oder an andere Stellen versetzt worden. Die Belegung, Ausstattung und Funktionst?chtigkeit von H?rs?len oder Seminarr?umen ist h?ufig nicht klar ersichtlich. Wegen der nur sporadischen Pr?senz kann der Dozent nicht ausreichend bei der Studentenschaft f?r sich „werben“; eine Beziehung kann daher nicht aufgebaut werden. Externe Hochschullehrer sind selten sinnvoll in das Lehrcurriculum integriert; sie wissen nicht welche Lerninhalte vor und nach ihrer „Stunde“ vermittelt werden und k?nnen so ihre Lehre nicht optimal einbringen. Au?erdem ist es wichtig an dieser Stelle daran zu erinnern, dass von der Inzidenz her nur 3% der Patienten an den Universit?tskliniken gesehen werden [10]. Ein breites Spektrum an h?ufigen Krankheitsbildern kann an Universit?tskliniken alleine nicht vermittelt werden. Mit unserem Blockseminar geben wir ein Beispiel, wie externe Hochschullehrer am Ort ihrer ?rztlichen T?tigkeit sinnvoll und effektiv lehren k?nnen. Die Evaluation des Blockseminares durch die Studenten ergab exzellente Noten, wobei angemerkt werden mu?, dass es sich hier um ein selektioniertes Studenten-Gut handelt (solche, die sich freiwillig melden und solche die ein Wochenende „zu opfern“ bereit sind). Aufgrund der guten Erfahrungen der letzten Jahre planen wir unser Blockseminar als curriculare Veranstaltung innerhalb des Praktikums der Inneren Medizin an der Johannes-Gutenberg- Universit?t zu etablieren. Durch die Lehre in der eigenen Praxis (Krankenhaus) sind s?mtliche, soeben diskutierten Nachteile nicht mehr pr?sent. F?r Dozenten, die gerne Lehren, ist es m?glich eine Lernatmosph?re zu schaffen, in der das Lernen „Spa?“ macht. Gleichzeitig erweitert das Lernen au?erhalb der Universit?t den studentischen Horizont. Aus der Perspektive der Universit?t kann sowohl eine personelle als auch finanzielle Entlastung durch unser Lehrmodell stattfinden. Wir w?nschen uns, dass unser Lehrmodell des interaktiven Studentenunterrichtes in Deutschland begeisterte Anh?nger findet und von anderen medizinischen Fakult?ten und externen Hochschullehrern angenommen und weiter entwickelt wird (siehe Abbildung 6 [Abb. 6]).

Anmerkung

Dieses Projekt wird unterst?tzt durch die Firma Megapharm, Sankt Augustin.

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Literatur

[1] Gordon JA, Pawlowski J. Education on-demand: the development of a simulator-based medical education service. Acad Med. 2002;77(7):751-752.
[2] Simonsohn AB, Fischer MR. Evaluation of a case-based computerized learning program (CASUS) for medical students during their clinical years. Dtsch Med Wochenschr. 2004;129(11):552-556.
[3] Burger W, Dudenhausen JW, Kiessling C, Scheffner D, Wilke A. Reform des Medizinstudiums: Positive Erfahrungen an der Charite Berlin. Dtsch ?rztebl. 2003;100 (11):A686-689.
[4] Junger J, Kollner V. Integration of a doctor/patient-communication-training into clinical teaching. Examples from the reform-curricula of Heidelberg and Dresden Universities. Psychother Psychosom Med Psychol. 2003;53(2):56-64.
[5] Schurer S, Schellberg D, Schmidt J, Kallinowski F, Mehrabi A, Herfarth C, Buchler MW, Kadmon M. Evaluation of traditional German undergraduate surgical training. An analysis at Heidelberg University. Chirurg. 2006;77(4):352-359.
[6] Hofer M, Schiebel B, Hartwig HG, Garten A, Modder U. Innovative course concept for small group teaching in clinical methods. Results of a longitudinal, 2-cohort study in the setting of the medical didactic pilot project in Dusseldorf. Dtsch Med Wochenschr. 2000;125(23):717-723.
[7] Hofer M, Abanador N, Modder U. Effective didactic skills training for teachers in continuing medical education. Dtsch Med Wochenschr. 2005;177(9):1290-1296.
[8] Lammerding-K?ppel M, Schweizer P, Wehner HD. Die Anf?nge des Reformkonzepts der "T?binger Curricula" - Eine innovative Initiative in der medizinischen Ausbildung an der Medizinischen Fakult?t T?bingen. Med Ausbild. 2001;18:40-43.
[9] Bornh?ft G. Workshopbericht Sudienreform. Med Ausbild. 2001;18:89-93.
[10] Eitel F. Medical education in crisis. Langenbacks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997;114:675-678.