Erkennungsgüte und Kosteneffektivität von Screeningverfahren zur Erfassung von primären Offenwinkelglaukomen

hta000036 HTA-Kurzfassung Erkennungsgüte und Kosteneffektivität von Screeningverfahren zur Erfassung von primären Offenwinkelglaukomen Validity and cost-effectiveness of methods for screening of primary open angle glaucoma Antony Antony Katja K Mag.

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antony@oebig.at author Genser Genser Dieter D Dr.

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genser@oebig.at author Fröschl Fröschl Barbara B Mag.

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Düsseldorf

OCULAR HYPERTENSION EARLY DIAGNOSIS DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES DIAGNOSTIC TECHNIQUES, OPHTHALMOLOGICAL ECONOMICS 610 20070207 20070823 20070823 germ 1861-8863 3 GMS Health Technology Assessment GMS Health Technol Assess 01 20070823 Gesundheitspolitischer Hintergrund Etwa 950.000 Personen in Deutschland sind an einem Glaukom (grüner Star) erkrankt, nur bei etwa der Hälfte der Betroffenen ist die Erkrankung diagnostiziert. Ärztliche Fachgesellschaften empfehlen ein Glaukomscreening gemäß Leitlinie, vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)</PlainText></TextGroup> wurde ein Screening zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 2004 abgelehnt. </Pgraph> <SubHeadline2>Wissenschaftlicher Hintergrund</SubHeadline2> <Pgraph>Die Diagnostik des primären Offenwinkelglaukoms (POWG) beruht auf der Beurteilung der Papille, der retinalen Nervenfasern und des Gesichtsfeldes. Zu den wichtigsten Untersuchungen zählen die ophthalmoskopische Untersuchung, die konfokale Scanning-Laser-Tomographie, die Scanning-Laser-Polarimetrie, die Untersuchung mit dem „Retinal Thickness Analyzer“ (RTA) und die optische Kohärenztomographie (OCT) sowie perimetrische Untersuchungen zur Erfassung von Gesichtsfeldausfällen (Standardperimetrie, Frequenzverdopplungstechnik, Blau-Gelb-Perimetrie). Der Augeninnendruck (intraokulärer Druck = IOD) als wichtigster therapierbarer Risikofaktor kann mit Non-Kontakt- oder Applanationstonometrie gemessen werden. </Pgraph> <SubHeadline2>Fragestellung</SubHeadline2> <Pgraph>Der HTA-Bericht geht der Frage nach, welche medizinische Wertigkeit einzelne Untersuchungsmethoden bzw. Kombinationen dieser zur Entdeckung eines Glaukoms haben und ob diese für einen Einsatz als Screeninguntersuchung in Deutschland aus medizinischer und ökonomischer Sicht zu befürworten sind. </Pgraph> <SubHeadline2>Methodik</SubHeadline2> <Pgraph>Die systematische Literatursuche in 35 internationalen Datenbanken ergibt 2602 Zusammenfassungen. Nach einem zweiteiligen Selektionsprozess mit definierten Kriterien verbleiben 57 bewertete Artikel.</Pgraph> <SubHeadline2>Ergebnisse</SubHeadline2> <Pgraph>Die 55 medizinischen Volltexte behandeln am häufigsten die Frequenzverdopplungstechnik, die konfokale Scanning-Laser-Tomographie und die Scanning-Laser-Polarimetrie. Für die Blau-Gelb-Perimetrie, die Tonometrie und die augenfachärztliche ophthalmoskopische Untersuchung liegen einzelne Arbeiten vor. Die Qualität der Studien bezüglich der Evidenz für Screeningbedingungen ist überwiegend als niedrig einzustufen. Keine einzelne Methode erreicht ausreichend gute Sensitivitäts- und Spezifitätswerte und auch für die Kombination von Methoden liegen nicht ausreichend gute Daten vor. Nur zwei Modellrechnungen zur Kosteneffektivität von Screeninguntersuchungen können identifiziert werden, ökonomische Bewertungen neuere Untersuchungsmethoden liegen nicht vor. Eine britische Studie ermittelt die Kosten je richtig-positive Diagnose und favorisiert eine Kombination von Ophthalmoskopie, Tonometrie und Perimetrie entweder nur für Risikopatienten oder für alle Patienten als Erstuntersuchung. Ein kanadischer HTA-Bericht ermittelt die Kosten pro vermiedenes Jahr Erblindung. Von der Einführung eines Glaukomscreenings (Ophthalmoskopie und Tonometrie als Erstuntersuchung) wird auf Grund der Datenlage und der Kosten abgeraten. </Pgraph> <SubHeadline2>Diskussion</SubHeadline2> <Pgraph>Aus den Arbeiten geht eindeutig hervor, dass zum Screening eine Kombination von Methoden eingesetzt werden muss, um akzeptable Sensitivitäts- und Spezifitätswerte zu erhalten. Derzeit kann aus medizinischer Sicht jedoch keine Kombination von Untersuchungsmethoden oder ein Algorithmus zum Glaukomscreening mit ausreichend hoher Evidenz empfohlen werden. Klare Aussagen zu der Kosteneffektivität von Screeninguntersuchungen auf Glaukom sind aufgrund der publizierten Literatur für Deutschland noch nicht zu treffen. </Pgraph> <SubHeadline2>Schlussfolgerungen</SubHeadline2> <Pgraph>Um die optimale Kombination von Methoden für ein Glaukomscreening zu finden, müssen populationsbasierte Longitudinalstudien durchgeführt werden. Die Kosteneffektivität von Screeninguntersuchungen auf Glaukom kann vor diesem Hintergrund noch nicht klar beurteilt werden. Die ökonomische Bewertung eines medizinisch effektiven Screeningpfads sollte auf die Effektmaße Vermeidung von Sehbeeinträchtigung und Erblindung gerichtet sein.</Pgraph> </Abstract> <Abstract language="en" linked="yes"> <SubHeadline2>Health political background </SubHeadline2> <Pgraph>About 950,000 people are affected by glaucoma in Germany, about 50% of which are undiagnosed. The German Ophthalmological Society and the German Association of Ophthalmologists recommend a screening for glaucoma according to their guidelines. The Federal Joint Committee disapproved a glaucoma-screening program on expense of the compulsory health insurance in 2004. </Pgraph> <SubHeadline2>Scientific background</SubHeadline2> <Pgraph>Primary open angle glaucoma is diagnosed by evaluation of the optic disc, the retinal fibre layer and the visual field. The main examinations are ophthalmoscopy, scanning laser polarimetry, confocal scanning laser ophthalmoscopy, retinal thickness analysis and optical coherence tomography. Scotomas are diagnosed by perimetry (standard automated perimetry, short wavelength automated perimetry and frequency doubling perimetry). The intraocular pressure is the most important treatable risk factor and is measured by (contact or non-contact) tonometry. </Pgraph> <SubHeadline2>Research questions</SubHeadline2> <Pgraph>The aim of this HTA-report is to investigate the diagnostic validity and cost effectiveness of diagnostic techniques or combinations of these methods with respect to the use in a screening setting in Germany. </Pgraph> <SubHeadline2>Methods</SubHeadline2> <Pgraph>A systematic literature research was performed in 35 international databases and yielded 2602 articles. Overall 57 publications were included for assessment, according to predefined selection criteria. </Pgraph> <SubHeadline2>Results</SubHeadline2> <Pgraph>The 55 medical articles deal mainly with frequency doubling perimetry, confocal scanning laser ophthalmoscopy and scanning laser polarimetry. Few articles cover short wavelength automated perimetry, tonometry and ophalmocopic evaluations by ophthalmologists. The quality of the papers is generally low, as far as the evidence in respect of screening is concerned. No single method exists with both, high sensitivity and high specificity for screening purpose. Data are also not sufficient to recommend combinations of methods. Only two economic models on cost-effectivenes of screening investigations could be identified. No economic evaluations of the most recent methods can be found in the published literature. A British cost-effectiveness analysis calculates cost per true positives and favours a combination of ophthalmoscopy, tonometry and perimetry either for people at high risk for glaucoma or for the total population as an initial examination. A Canadian HTA-report models the cost per year of blindness avoided. The report concludes that because of a high degree of uncertainty with respect to the benefits and the high costs involved, the setting-up of a glaucoma-screening program cannot be supported. </Pgraph> <SubHeadline2>Discussion</SubHeadline2> <Pgraph>The literature shows that combinations of methods have to be used for screening of glaucoma in order to get reasonable values of sensitivity and specificity. Presently no combination of methods and no algorithm can be presented for glaucoma screening with sufficient evidence. Also no conclusions about cost-effectiveness for Germany can be made based on the available literature. </Pgraph> <SubHeadline2>Conclusions</SubHeadline2> <Pgraph>In order to find the optimal combination of methods for glaucoma-screening, population-based studies have to be performed. Therefore also no final conclusions can be drawn with respect to cost-effectiveness of glaucoma-screening methods. The economic evaluation of a clinical effective screening-method should consider the effects of blindness avoided, as well as effects on the prevention of visual impairment.</Pgraph> </Abstract> <TextBlock linked="yes" name="Executive Summary"> <MainHeadline>Executive Summary</MainHeadline> <SubHeadline>1. Health political background</SubHeadline> <Pgraph>Glaucoma is a progressive disease of the eye, which may lead to visual impairment or blindness if undiagnosed and untreated. About 950,000 people are affected by primary open angle glaucoma (POAG) in Germany, an estimated 50% of which are undiagnosed. Glaucoma is the third commonest cause of blindness in industrialised nations. In Germany about 16,500 persons are registered blind in both eyes due to glaucoma and receive blindness allowance. According to other sources an estimated 50,000 persons are blind due to glaucoma. The German Opthalmological Society (DOG) and the German Association of Ophthalmologists (BVA) recommend a screening for glaucoma according to their guidelines for all persons between the ages of 40 to 64 in a triennial interval and for persons over the age of 65 in annual to biannual intervals. The Federal Joint Committee (G-BA) disapproved the introduction of a glaucoma-screening program on expense of the compulsory health insurance in December 2004 because of insufficient valid data on test procedures and combinations of tests, age limits and screening-intervals as well as insufficient data on early treatment of glaucoma on the criteria “prevention of blindness”. Currently charges of examinations for early detection of glaucoma are only borne by compulsory health insurance in case of suspected early symptoms or if certain risk factors are prevalent. Otherwise the costs of about 16 to 20 EURO of an examination for glaucoma (including Anamnesis, ophthalmoscopy and tonometry) have to be borne by the patient.</Pgraph> <SubHeadline>2. Scientific background</SubHeadline> <Pgraph>Glaucoma is a group of optic neuropathies that have in common a degeneration of retinal ganglion cells and their axons. POWG is the most common form. Increased ocular pressure is today recognised as one of several risk factors. It is found independent of glaucoma as “ocular hypertension”. On the other hand, glaucoma can be diagnosed independent of increased ocular pressure, which is termed “normal tension glaucoma”.</Pgraph> <Pgraph>The diagnosis of Glaucoma is based on the evaluation of the optic disc, retinal fibre layer and visual field. Morphological changes of the optic disc and retinal fibre layer are analysed by ophthalmoscopic evaluation (including fundus photography and nerve fibre layer photography), the confocal scanning laser tomography (usually with the Heidelberg Retinatomograph), the scanning laser polarimetry (GDx), the retinal thickness analysis and optical coherence tomography. Scotomas are diagnosed by perimetry. In addition to the standard automated perimetry, methods such as frequency doubling perimetry (FDT) and short wavelength automated perimetry can detect glaucoma earlier. Intraocular pressure, the most important treatable risk factor, can be measured by tonometry.</Pgraph> <Pgraph>Clinical signs of glaucoma are subtle, the disease progression is slowly progredient and already existing visual loss can not be reversed. Therefore, early diagnosis and screening are essential components from a medical point of view.</Pgraph> <SubHeadline>3. Research questions</SubHeadline> <Pgraph>Following research questions are posed: What is the diagnostic validity of screening-tests for POAG, as well as for two other forms (pigmentary glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma, which are related to POAG concerning diagnosis and therapy)? Which risks are associated with these screening-tests? Are screening-tests for POAG cost-effective? Which ethical and legal issues are associated with a screening for POAG? The questions are posed with respect to the use in a screening setting in Germany. </Pgraph> <SubHeadline>4. Methods</SubHeadline> <Pgraph>This HTA-report follows the method of a systematic review. Out of 2602 abstracts yielded by a systematic literature research in 35 international databases (DIMDI HTA-Superbase and Cochran-Databases, October 2005) 55 studies were included for medical assessment, three publications were included for the economic assessment (one double count with medical literature) and two articles remained for the ethical discussion after a two-stage selection process according to predefined criteria. For the discussion of legal aspects relevant juridical texts were included. </Pgraph> <SubHeadline>5. Results</SubHeadline> <Pgraph>Out of 55 medical articles related to the research question, eight primary studies investigate only perimetric methods, nine confocal scanning laser ophthalmoscopy and eight scanning laser polarimetry. One of these methods is being investigated in combination with other methods in 13 primary studies and eleven articles analyse several other methods. Six systematic reviews or HTA-Reports were used. The majority of studies is based on patients investigated at universities and therefore the quality of the papers is generally low, as far as the evidence in respect of screening is concerned. However, also studies performed under screening conditions have methodical limitations.</Pgraph> <Pgraph>Out of eight articles investigating perimetry by FDT only or in combination with other perimetric methods, only one study was performed as a public screening. In this study FDT has a sensitivity of 92% and a specificity of 93%. Another study uses a non-mydriatic fundus camera in combination with FDT for screening in a general population. The sensitivity for FDT in relation to the camera is 58.6% and the specificity is 64.3%. The screening study with the best quality finds sensitivities between 78.9% and 84.2% and specificities between 55.0% and 65.7% depending on the threshold used. Studies investigating clinical populations show sensitivities between 29% and 100% and specificities between 81% and 100%.</Pgraph> <Pgraph>No study could be found evaluating only scanning laser tomography in a screening setting. In the available studies with clinical populations sensitivities for the HRT are between 26.5% in preperimetric and 97% in perimetric glaucoma patients. Specificities lie between 65% and 95%. The above mentioned screening study (including also FDT) with the best quality shows sensitivities between 89.5% and 94.7% and specificities between 80.6% and 90.5% for the HRT depending on the threshold used. </Pgraph> <Pgraph>There are only two studies evaluating scanning laser polarimetry under screening conditions. In a study with medium quality using a modulation parameter the optimal sensitivity is 86% and the specificity is 90%. The second study is of lower quality and only a sensitivity of 82% is reported. Studies investigating clinical populations have sensitivities between 62% and 100% and specificities between 73% and 100%.</Pgraph> <Pgraph>No single method exists with both, high sensitivity and high specificity for screening purpose. The results of all studies investigating several methods show uniformly that sensitivity, specificity and receiver operating characteristic (ROC) curves (showing sensitivity and specificity graphically) can be improved by combining methods and using adequate algorithms. This is also true for others than the reported methods.</Pgraph> <Pgraph>The advantage of a sequential diagnostic is confirmed by a qualitatively high Australian screening study. Using simple methods (visual acuity, family history of glaucoma, FDT) in a first stage reduces the number of participants by 59.3%. The second stage (scanning laser tomography) is only performed when results of the first stage are pathological. The optimal screening strategy combing visual acuity, family history of glaucoma, FDT and HRT has 96.8% and 89.7% sensitivity and specificity, respectively.</Pgraph> <Pgraph>Systematic reviews and HTA-reports do not give evidence based recommendations for screening of glaucoma. A Canadian HTA-report concludes that the evidence is not sufficient in order to recommend or reject a general screening for ocular hypertension or POAG. Regarding the risk of the examinations, only eye drops or methods having direct contact with the cornea comprise a small risk for adverse events.</Pgraph> <Pgraph>Out of seven publications relevant for the economic assessment, two economic models (three publications) on cost-effectiveness of screening-tests could be identified, which have a good quality.</Pgraph> <Pgraph>A British cost-effectiveness analysis published in 1997 calculates cost per true positive for various combinations of the three main tests ophthalmoscopy, perimetry and tonometry and associated referral criteria in a primary care setting. The study assumes a prevalence of 0.6% of previously undetected glaucoma in the screening-population and calculates one screening-cycle. The combination of ophthalmoscopy and tonometry for all persons <TextGroup><PlainText>screened</PlainText></TextGroup> and perimetry as an initial test only for persons at high risk (or for all persons) shows at a sensitivity of 80% (87%) a cost-effectiveness ratio of 1745 USD (2057 USD) per true positive diagnosis, including all direct costs of diagnosis. Both above mentioned screening-modes show a specificity of ≥97%. A screening is most economic, if it is conducted as a part of a general eye examination (“case-finding”) thus the cost of the ophthalmoscopy and overhead-cost could be minimized. Furthermore costs could be reduced if tonometry (non-contact tonometry) and / or perimetry would be performed by non-ophthalmologically trained assistants.</Pgraph> <Pgraph>A Canadian HTA-report published in 1995 models the cost per year of blindness avoided, thus considering costs of diagnosis and treatment as well as benefits from blindness avoided. In 14 scenarios different combinations of screening-examinations (primarily funduscopy and tonometry as an initial examination and perimetry as a secondary test), screening-intervals, age-limits and rates of participation, compliance and effectiveness of treatment are considered. From a government perspective (Quebec) a screening of persons aged 40 to 79 in an interval of three (five) years, with an assumed participation and compliance rate of 75% each and an assumed effectiveness of treatment of 50%, could avoid 354 years of blindness, which corresponds to a cost-effectiveness ratio of 100,000 CAD (78,000 CAD) per year of blindness <TextGroup><PlainText>avoided</PlainText></TextGroup>. Years in partial blindness, which might be prevented by a glaucoma screening and subsequent treatment, are not considered in the outcome-parameter. The authors of the Canadian HTA report conclude that <TextGroup><PlainText>because</PlainText></TextGroup> of a high degree of uncertainty with respect to benefits and the high costs involved, the setting-up of a glaucoma-screening program cannot be supported. </Pgraph> <Pgraph>No economic evaluations of the most recent methods (as described in the medical assessment of this HTA) can be found in the published literature.</Pgraph> <Pgraph>Two cost-analysis of screening-programmes in different settings (a low cost screening conducted by non-medical students and a screening conducted in the out-patient department of a university hospital) do not describe transparently all costs incorporated in the analysis, furthermore they are only of minor relevance because of the specific setting used.</Pgraph> <Pgraph>Only two articles considering ethical aspects of a screening for POAG could be identified by the literature search. No further relevant publications could be identified by hand search. </Pgraph> <Pgraph>Both articles discuss the benefits of glaucoma screening and treatment on a general basis. Amongst other it is discussed that there are no studies with clear endpoints (blindness) for the appraisal of glaucoma screenings. According to WHO criteria it is necessary for a screening that such studies exist.</Pgraph> <Pgraph>From a juristic point of view it is important, that some medical examinations which are relevant for the detection of glaucoma (like the tonometry) are only reimbursed if certain risk factors or definite suspicious findings exist. However, there is a wide scope in the interpretation of this risk factors.</Pgraph> <SubHeadline>6. Discussion</SubHeadline> <Pgraph>For the detection of POAG (as well as pigmentary glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma, which are related to POAG concerning diagnosis and therapy) several methods of investigation can be used. However, the evaluated literature shows that no single method, but also no combination of methods is presently established for screening of glaucoma. The number and quality of the studies is presently not sufficient to allow the recommendation of a method or a combination of methods. Studies on early diagnosis and screening of glaucoma include most commonly FDT as a perimetric method and confocal scanning laser tomography and scanning laser polarimetry as morphologic methods. The establishment of morphologic methods for glaucoma screening can be more elaborative because morphologic changes can occur at an early stage, at which part of the standard diagnosis (standard perimetry) can still be normal. Therefore longitudinal studies have to be performed in order to confirm that early morphologic changes are related to glaucomatous visual field defects at a later stage.</Pgraph> <Pgraph>One of the few population based studies with sufficient quality has good results regarding sensitivity and specificity using simple methods such as visual acuity and family history of glaucoma. Such parameters are rarely investigated in the available studies but could also be used in screening programs, as well as an ophthalmologic examination and tonometry. An essential part of the above mentioned screening study is the sequential course with simple methods at a first stage and more complex methods at a second stage.</Pgraph> <Pgraph>From an economic perspective no recommendation for a single screening test or combination of screening test can be given. Currently no economic evaluations of the more recent methods such as FDT or scanning-laser-polarimetry are published. Economic Evaluations assessed consider ophthamalmoscopy, perimetry and tonometry or combinations of these in the context of the British and the Canadian Health system; an adaptation of the results to the German health care system has to be critically assessed. </Pgraph> <Pgraph>A screening-pathway, as recommended by the BVA and DOG in their Guideline 15c on the detection of glaucoma, shows a lower sensitivity at higher cost per true-positive diagnoses from the perspective of the British National Health Service, than a screening mode including perimetry for patients at risk in the initial examination. The Canadian evaluation calculates cost per year of blindness avoided; the study authors conclude that because of the high degree of uncertainty and because of the high cost no support for a formal glaucoma screening program can be <TextGroup><PlainText>given</PlainText></TextGroup>.</Pgraph> <Pgraph>With respect to a comparison of screening-tests or combination of these the intermediate parameter cost per true-positive diagnosis is appropriate. An economic evaluation of a glaucoma-screening, aiming at morbidity-related outcome-parameters, should not only consider the effects on blindness, but also on visual impairment. </Pgraph> <Pgraph>From current projects assessing (the medical and) economic effectiveness of screening for glaucoma (e. g. by the “National Coordinating Centre for Health Technology Assessment” (NCCHTA)) evaluations of more recent screening-test might be expected. </Pgraph> <Pgraph>From an ethical and juristic point of view the unclear situation concerning reimbursement of medical examinations which are relevant for the detection of glaucoma (like a tonometry) could be a problem especially for poorer classes of population. The decision if such a medical examination is reimbursed by the GKV or not, depends highly on the argumentation to the GKV of the doctor or the patient.</Pgraph> <SubHeadline>7. Conclusions/recommendations</SubHeadline> <Pgraph>Presently neither a single nor a combination of methods can be recommended with sufficient evidence for the detection of POAG. The diagnostic validity of single methods is not high enough. A useful combination would be a functional test (such as FDT) together with a morphologic method (such as an ophtlamologic ecxamination, confocal scanning laser tomography or scanning laser polarimetry). Tonometry has been used earlier, but can not be used solely because of its poor sensitivity. <TextGroup><PlainText>However,</PlainText></TextGroup> it could be a useful part of a screening algorithm because of its high specificity. Simple methods such as visual acuity and family history of glaucoma could also be part of such programs.</Pgraph> <Pgraph>Future studies have to evaluate the optimal combination and order of methods. High sensitivity and specificity are not the only relevant parameters for establishing screening programs. An improved management of patients is also essential, which can only be reached by randomised controlled intervention studies with visual parameters as end points.</Pgraph> <Pgraph>No final conclusions can be drawn with respect to cost-effectiveness of glaucoma-screening methods from the published literature or by adapting the results of published economic evaluations to the German context. An economic evaluation of a screening-programme should consider the fact, that by screening for glaucoma other eye diseases could be detected early, which might yield medical and economic benefits. Furthermore an economic evaluation of a clinically effective screening-method should consider the effects of blindness avoided, as well as effects on the prevention of visual impairment.</Pgraph> </TextBlock> <TextBlock linked="yes" name="Kurzfassung"> <MainHeadline>Kurzfassung</MainHeadline> <SubHeadline>1. Gesundheitspolitischer Hintergrund</SubHeadline> <Pgraph>Das Glaukom (umgangssprachliche Bezeichnung: grüner Star) ist eine progressiv verlaufende Augenerkrankung, die unentdeckt bzw. unbehandelt zu einer eingeschränkten Sehleistung bis hin zur Erblindung führen kann. Es wird geschätzt, dass bei rund 950.000 Personen in Deutschland ein primäres Offenwinkelglaukom (POWG) vorliegt und weniger als 50% der POWG den Betroffenen in Industrieländern bekannt sind. Glaukome stellen die dritthäufigste Erblindungsursache in Industrienationen dar; in Deutschland sind ca. 16.500 Menschen beidseitig in Folge eines Glaukoms erblindet und beziehen deshalb Blindengeld, andere Quellen berichten von bis zu 50.000 auf Grund eines Glaukoms erblindeten Personen. Der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) und die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) empfehlen ein Glaukomscreening gemäß ihrer Leitlinie Nr. 15 c allen Personen zwischen 40 und 64 Jahren im Intervall von drei Jahren, sowie für Personen über 65 Jahren in Abständen von ein bis zwei Jahren. Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Beschluss vom 21. Dezember 2004 eine Einführung eines Glaukomscreenings zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund der unzureichenden Datenlage zu den Testverfahren, Altersgrenzen und Screeningintervallen sowie den unzureichenden Informationen der Auswirkung einer frühzeitigen Behandlung von Glaukompatienten auf das Zielkriterium Erblindung, abgelehnt. Die Kosten für eine Glaukom-Früherkennungsuntersuchung werden nicht generell, sondern nur bei konkreten Verdachtsmomenten für das Bestehen eines Glaukoms bzw. Vorliegen bestimmter Risikofaktoren für das Auftreten eines Glaukoms von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen. Die Glaukom-Früherkennungsuntersuchung (Sehnervcheck: Anamnese, allgemeine augenärztliche Untersuchung, Tonometrie) kann von Patienten als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) in Anspruch genommen werden, der Patient hat die Kosten von etwa 16 bis 20 EURO für die Untersuchung selbst zu tragen.</Pgraph> <SubHeadline>2. Wissenschaftlicher Hintergrund</SubHeadline> <Pgraph>Unter dem Begriff Glaukom werden Augenerkrankungen zusammengefasst, die durch Schädigungen des Sehnervkopfs, seiner Nervenfasern und der Netzhaut gekennzeichnet sind. Die häufigste Glaukomart ist das POWG. Ein erhöhter Augeninnendruck (intraokulärer Druck = IOD) gilt heute nur als einer von mehreren Risikofaktoren. Er kann auch isoliert vorkommen, ohne dass Anzeichen für ein Glaukom zu finden sind und wird als okuläre Hypertension (OHT) bezeichnet. Andererseits kann die Diagnose Glaukom gestellt werden, ohne dass ein erhöhter IOD besteht (Normaldruckglaukom).</Pgraph> <Pgraph>Die Diagnostik des Glaukoms beruht in erster Linie auf der Beurteilung der Papille (Sehnervkopf), der Nervenfasern der Netzhaut (retinale Nervenfasern) und der Gesichtsfeldausfälle. Bei Papillen- und Nervenfasernuntersuchungen werden strukturelle Schäden analysiert, während die Untersuchung des Gesichtsfelds funktionelle Defekte beschreibt. Zu den wichtigsten Papillen- und Nervenfasernuntersuchungen zählen die ophthalmoskopische Untersuchung, wobei eine fotografische Dokumentation mittels Papillenfotografie bzw. Nervenfasernfotografie möglich ist, die konfokale Scanning-Laser-Tomographie (das am häufigsten verwendetet Gerät ist der Heidelberger Retinatomograph (HRT), die Scanning-Laser-Polarimetrie (mit dem GDx-Gerät), die Untersuchung mit dem „Retinal Thickness Analyzer“ (RTA) und die optische Kohärenztomographie (OCT). Untersuchungen zur Erfassung von Gesichtsfeldausfällen werden als perimetrische Methoden bezeichnet. Neben der Standardperimetrie gibt es auch Methoden, die glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle früher erkennen, wie den Frequenzverdopplungstest und die Blau-Gelb-Perimetrie. Die Messung des wichtigsten therapierbaren Risikofaktors, des IOD, erfolgt mittels Tonometrie.</Pgraph> <Pgraph>Da die Erkrankung vom Patienten erst mit Auftreten funktioneller Schädigungen bemerkt wird, bestehende Schäden aber nicht mehr rückgängig gemacht werden können, kommt der Früherkennung des Glaukoms aus medizinischer Sicht eine wesentliche Bedeutung zu.</Pgraph> <SubHeadline>3. Forschungsfragen</SubHeadline> <Pgraph>Der Bericht geht folgenden Fragestellungen nach: Welche medizinische Erkennungsgüte weisen Screeninguntersuchungen zur Entdeckung eines POWG bzw. diesem in der Diagnostik nahe stehenden Glaukomen (Pigmentglaukom und Pseudoexfoliationsglaukom (PEX)) auf? Welche Risiken bergen sie? Wie stellt sich die Kosteneffektivität von Screeninguntersuchungen zur Entdeckung eines POWG dar? Welche ethischen und juristischen Implikationen sind damit verbunden? </Pgraph> <SubHeadline>4. Methodik</SubHeadline> <Pgraph>Vorliegender HTA-Bericht verfolgt die Methodik eines systematischen Literaturreviews. Von den 2602 aus der systematischen Literatursuche (DIMDI HTA-Superbase sowie in HTA- und Cochrane-Datenbanken, Oktober 2005) resultierenden Abstracts, verbleiben nach einem zweiteiligen Selektionsprozess nach einheitlichen, vorab definierten Kriterien 55 Volltexte für die Beantwortung der medizinischen Fragestellung, drei Texte werden für die ökonomische Fragestellung bewertet (eine Doppelzählung zu Medizin), zwei Artikel werden der Behandlung der ethischen Aspekte zugeordnet. Für die Behandlung der juristischen Aspekte werden relevante Gesetzestexte herangezogen. </Pgraph> <SubHeadline>5. Ergebnisse</SubHeadline> <Pgraph>Von insgesamt 55 Volltexten, die für die medizinische Themenstellung im weiteren Sinn von inhaltlicher Relevanz sind, untersuchen acht Primärstudien ausschließlich perimetrische Untersuchungsmethoden, neun die Scanning-Laser-Tomographie und acht die Scanning-Laser-Polarimetrie. Bei 13 Primärstudien wird zumindest eine der angeführten Methoden in Kombination mit anderen Methoden verwendet und elf Arbeiten untersuchen diverse andere Untersuchungstechniken. Außerdem stehen sechs Übersichtsarbeiten bzw. HTA-Berichte zur Verfügung. Zur Qualität der Primärstudien ist zu sagen, dass nur wenige Arbeiten unter Screeningbedingungen durchgeführt werden. Die große Mehrzahl an Arbeiten untersucht - oft an universitären Einrichtungen - ein klinisches Patientenkollektiv, weshalb die Studienqualität bezüglich der Verwertbarkeit auf Screeningverhältnisse als niedrig eingestuft werden muss. Allerdings zeigen auch die unter Screeningbedingungen durchgeführten Studien qualitative Mängel.</Pgraph> <Pgraph>Von acht Arbeiten, die die Perimetrie mit Frequenzverdopplungstechnik (FDT) isoliert bzw. in Kombination mit anderen perimetrischen Methoden untersuchen, werden die untersuchten Probanden nur in einer Studie anhand eines öffentlichen Screenings rekrutiert. Bei dieser Arbeit liegt die Sensitivität der FDT bei 92% und die Spezifität bei 93%. Eine weitere unter Screeningbedingungen durchgeführte Studie verwendet neben der FDT eine nicht-mydriatische Funduskamera. Bezogen auf die Befunde der Funduskamera erreicht die FDT nur eine Sensitivität von 58,6% und eine Spezifität von 64,3%. Die qualitativ beste Screeningstudie findet für die FDT je nach verwendetem Grenzwert eine Sensitivität zwischen 78,9% und 84,2% und eine Spezifität zwischen 55,0% und 65,7%. Arbeiten an klinischen Kollektiven mit entsprechend geringer Evidenz für Screeningverhältnisse erreichen Sensitivitätswerte zwischen 29% und 100% und Spezifitätswerte zwischen 81% und 100%. </Pgraph> <Pgraph>Keine einzige Arbeit untersucht die Scanning-Laser-Tomographie isoliert unter Screeningbedingungen. Bei den vorliegenden Arbeiten mit klinischen Kollektiven werden mit dem HRT Sensitivitätswerte zwischen 26,5% bei präperimetrischen und 97% bei perimetrischen Glaukomen gefunden. Die Spezifität liegt zwischen 65% und 95%. Die oben erwähnte qualitativ hoch stehende Screeningstudie, die auch die FDT einsetzt, zeigt beim HRT je nach verwendetem Grenzwert eine Sensitivität zwischen 89,5% und 94,7% und eine Spezifität zwischen 80,6% und 90,5%.</Pgraph> <Pgraph>Es liegen insgesamt nur zwei Arbeiten vor, die die Scanning-Laser-Polarimetrie unter Screeningbedingungen testen. Bei einer Studie mit mittlerer Qualität beträgt unter Verwendung eines Modulationsparameters die optimale Sensitivität 86% und die Spezifität 90%. Die zweite Studie ist von niedriger Qualität und gibt nur eine Sensitivität von 82% an. Bei Arbeiten an klinischen Kollektiven liegt die Sensitivität zwischen 62% und 100% und die Spezifität zwischen 73% und 100%.</Pgraph> <Pgraph>Bei keiner einzigen Methodik sind die Daten ausreichend gut, um sie isoliert zum Glaukomscreening verwenden zu können. Die Ergebnisse aller Arbeiten, die mehrere Methoden untersuchen, zeigen einheitlich, dass Sensitivität, Spezifität und „Receiver Operating Characteristic Curves“ (ROC-Kurven: graphische Darstellung von Sensitivität und Spezifität) durch Kombination von Untersuchungsmethoden und Verwendung entsprechender Algorithmen verbessert werden. Dies gilt auch für andere als die bisher beschriebenen Untersuchungsmethoden.</Pgraph> <Pgraph>Der Vorteil einer sequentiellen Diagnostik wird in einer qualitativ hoch stehenden australischen Screeninguntersuchung bestätigt, bei der durch die Anwendung einfacher Untersuchungsmethoden (Sehschärfenbestimmung, Familienanamnese für Glaukom und FDT) in einem ersten Schritt die Teilnehmeranzahl um 59,3% reduziert wird. Der zweite Untersuchungsschritt (Scanning-Laser-Tomographie) wird erst bei Vorliegen auffälliger Befunde der ersten Untersuchungsstufe durchgeführt. Die bezüglich der Grenzwerte optimierte Kombination von Sehschärfenbestimmung, Familienanamnese, FDT und HRT erbringt insgesamt gute Ergebnisse mit einer Sensitivität von 96,8% und einer Spezifität von 89,7%.</Pgraph> <Pgraph>In systematischen Übersichtsarbeiten und HTA-Berichten sind keine evidenzbasierten Empfehlungen für bestimmte Untersuchungsmethoden zum Glaukomscreening zu finden. Ein älterer kanadischer und ein aktueller US-amerikanischer HTA-Bericht stufen die Evidenzlage als unzureichend ein, um ein allgemeines Screening auf OHT und POWG zu befürworten oder abzulehnen. Zum Risiko der in Frage kommenden Untersuchungsverfahren ist zu sagen, dass lediglich bei Augentropfen und bei Geräten, die einen direkten Kontakt mit der Hornhaut erfordern, ein geringes Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen besteht.</Pgraph> <Pgraph>Von sieben für die ökonomische Fragestellung relevanten Publikationen ermitteln zwei Modellrechnungen (drei Publikationen) Kosteneffektivitätsverhältnisse für verschiedene Screeningprogramme, wobei die Qualität der Arbeiten als gut einzustufen ist. </Pgraph> <Pgraph>Eine britische Modellrechnung von 1997 ermittelt die Kosten je richtig-positive Diagnose verschiedener Screeningpfade (Kombinationen von Ophthalmoskopie, Tonometrie und Perimetrie unter Annahme unterschiedlicher Schwellenwerte als Überweisungskriterien) auf Ebene der primären Gesundheitsversorgung. Die Studie bezieht sich auf einen Screeningzyklus bei einer Prävalenz von 0,6% unentdeckten Glaukomen in der Bevölkerung über 40 Jahren. Der Screeningpfad Ophthalmoskopie und Tonometrie sowie Perimetrie für alle Personen (bzw. Personen mit hohem Glaukomrisiko) als Erstuntersuchung unter Berücksichtigung definierter Überweisungskriterien weist bei einer Sensitivität von 87% (80%) ein Kosteneffektivitätsverhältnis von 2057 USD (1745 USD) je richtig-positive Diagnose unter Berücksichtigung aller direkten medizinischen Kosten auf. Beide Untersuchungsmodi weisen eine Spezifität von ≥97% auf. Ein Screening stellt sich in der Modellrechnung am wirtschaftlichsten dar, wenn es im Rahmen von anders motivierten Augenuntersuchungen durchgeführt wird und damit die Kosten der Ophthalmoskopie sowie die „Overhead“-Kosten minimiert werden und nicht-ärztliches Personal eingebunden wird (Non-Kontakttonometrie, moderne Perimeter).</Pgraph> <Pgraph>Ein kanadischer HTA-Bericht von 1995 stellt die Kosten der Untersuchungen verschiedener Screeningpfade und der nachfolgenden Behandlung dem Ergebnisparameter vermiedene Jahre Blindheit gegenüber. In 14 Szenarien werden unterschiedliche Kombinationen von Untersuchungen (im Wesentlichen als Erstuntersuchung Fundusuntersuchung und Tonometrie, Perimetrie erst im zweiten Untersuchungsgang), Variationen der Screeningintervalle, der Altersgruppe und der Annahmen über Partizipation am Screening, Compliance bei der Behandlung und Effektivität der Behandlung betrachtet. Aus Perspektive der öffentlichen Verwaltung (Ministerium für Gesundheit und Soziales) können mit einem Screening der 40- bis <TextGroup><PlainText>79-Jährigen</PlainText></TextGroup> im Intervall von drei (fünf) Jahren bei je 75% Partizipation und Compliance sowie 50% Effektivität der Therapie, 354 Jahre in Blindheit vermieden werden, was einem Kosteneffektivitätsverhältnis von 100.000 CAD (78.000 CAD) pro vermiedenes Jahr Blindheit entspricht. Im Ergebnisparameter ist der gesundheitsbezogene Nutzen aus Jahren vermiedener Sehbehinderung nicht berücksichtigt. Die Studienautoren sprechen sich auf Grund der unsicheren Datenlage und der hohen Kosten gegen die Durchführung eines Glaukomscreenings in Quebec aus. </Pgraph> <Pgraph>Modellrechnungen zu neueren Untersuchungsmethoden wie in der medizinischen Bewertung beschrieben (siehe oben) konnten nicht identifiziert werden. </Pgraph> <Pgraph>Zwei Kostenauswertungen zu Screeningprogrammen in unterschiedlichem Setting (Billigscreeningstrategie von nicht-medizinischem Personal (Studenten) durchgeführt und Screening in der Ambulanz eines Universitätskrankenhauses) erfüllen nicht alle Kriterien der transparenten Darstellung der Eingangsparameter und weisen auf Grund des Settings nur bedingt Relevanz auf.</Pgraph> <Pgraph>Nur zwei Artikel, die die für den Bericht relevanten ethischen Aspekte (allerdings auch nur am Rand) behandeln, konnten identifiziert werden. Die Handsuche ergab keine zusätzlichen relevanten Publikationen. </Pgraph> <Pgraph>Die beiden Artikel zur ethischen Betrachtung setzen sich allgemein mit dem Nutzen von Screening- und Therapiemaßnahmen bei Glaukomerkrankungen auseinander. Unter anderem setzen sich die beiden Studien damit auseinander, dass für die Bewertung eines Glaukomscreenings Studien zur Effektivität der Therapie mit klaren Endpunkten (Erblindung) fehlen. Das Vorhandensein solcher Studien zählt allerdings zu den Voraussetzungen für ein Screening nach den WHO-Kriterien.</Pgraph> <Pgraph>In Bezug auf juristische Aspekte ist relevant, dass bei konkreten Verdachtsmomenten bzw. bestimmten Risikofaktoren (siehe oben) die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse eingeschlossenen augenärztlichen Untersuchungen erstattet werden, wobei dem Leistungsanbieter bei der Interpretation der Kriterien ein Ermessensspielraum zukommt. </Pgraph> <SubHeadline>6. Diskussion</SubHeadline> <Pgraph>Zur Erfassung von POWG bzw. diesen in der Diagnostik nahe stehenden Glaukomen (Pigmentglaukom und PEX) kommen prinzipiell mehrere Untersuchungsmethoden in Frage. Die bewerteten Arbeiten zeigen jedoch, dass derzeit keine einzelne Untersuchungsmethodik, aber auch keine Kombination von Methoden für ein effektives Glaukomscreening in der Praxis etabliert ist. Es liegen noch zu wenige qualitativ hoch stehende Screeninguntersuchungen vor, die mit genügend hoher Evidenz den effektiven Einsatz bestimmter Untersuchungsmethoden oder einer Kombination von Untersuchungsmethoden zur Entdeckung dieser Glaukomarten belegen. Arbeiten, die sich mit Frühdiagnostik und Screening beschäftigen, untersuchen von den perimetrischen Methoden am häufigsten die FDT und unter den morphologischen Methoden am häufigsten die Scanning-Laser-Polarimetrie und die Scanning-Laser-Tomographie. Die Etablierung morphologischer Methoden als Untersuchungsmethode für das Screening etwas aufwändiger, weil morphologische glaukomatöse Veränderungen bereits zu einem Zeitpunkt auftreten können, zu dem bei einem wesentlichen Teil der Standarddiagnose (der Standardperimetrie) noch keine Auffälligkeiten auftreten müssen. Die Eignung zum Screening in der Praxis kann daher nur anhand von Longitudinalstudien belegt werden, bei denen pathologische morphologische Veränderungen mit zeitlicher Verzögerung auch von entsprechenden Gesichtsfelddefekten begleitet sind. </Pgraph> <Pgraph>Eine der wenigen populationsbasierten Screeningstudien mit zufriedenstellender Qualität zeigt gute Ergebnisse bezüglich Sensitivität und Spezifität unter Verwendung einfacher Methoden wie Sehschärfenbestimmung und Erhebung der Familienanamnese. Diese werden im Rahmen der bewerteten Studien kaum untersucht, kommen aber für Screeningprogramme ebenfalls in Frage, wie auch eine augenfachärztliche Untersuchung und die Tonometrie. Wesentliches Element dieser Screeningstudie ist das sequentielle Vorgehen, wobei zunächst einfache und erst in einem zweiten Schritt aufwändigere Methoden eingesetzt werden. </Pgraph> <Pgraph>Aus ökonomischer Sicht kann derzeit keine eindeutige Empfehlung für ein einzelnes Verfahren oder eine Kombination von Screeninguntersuchungen gegeben werden. Für die neueren Untersuchungsverfahren wie die FDT oder die Scanning-Laser-Polarimetrie liegen noch keine ökonomischen Bewertungen vor. Die bewerteten Studien untersuchen herkömmliche Verfahren bzw. Kombinationen dieser und wurden im Kontext des britischen bzw. kanadischen Gesundheitssystems erstellt. Eine Übertragung der Ergebnisse ist unter Berücksichtigung des deutschen Entscheidungskontexts kritisch zu prüfen. </Pgraph> <Pgraph>Ein Screeningpfad, wie von der BVA und DOG in ihrer Leitlinie 15c empfohlen, weist in der britischen Modellrechnung eine geringere Sensitivität bei (aus Sicht des nationalen Gesundheitsdiensts) unwesentlich höheren Kosten je richtig-positive Diagnose, als ein Screeningpfad bei dem zusätzlich eine Perimetrie für Risikopatienten durchgeführt wird, auf. Die eingeschränkte medizinische Evidenz zu Screeninguntersuchungen relativiert jedoch dieses Ergebnis. Die kanadische Modellrechnung gibt die Kosten je vermiedenes Jahr Erblindung an; die Autoren lehnen die Einführung eines Glaukomscreenings auf Grund der schlechten Datenlage (Unsicherheit) und der hohen Kosten, die mit diesem Programm verbunden wären, ab. </Pgraph> <Pgraph>Für den Vergleich von Screeninguntersuchungen ist der intermediäre Parameter Kosten pro richtig-positiver Glaukomdiagnose praktikabel. Eine Evaluation eines Glaukomscreenings, die unter Einbeziehung einer Therapiebewertung auf morbiditätsbezogene Ergebnisparameter zielt, sollte nicht nur das Kriterium der Erblindung, sondern auch Sehbehinderungen berücksichtigen. </Pgraph> <Pgraph>Aus aktuell laufenden Bewertungen der (medizinischen und) ökonomischen Effektivität eines Glaukomscreenings (z. B. des britischen „National Coordinating Centre for Health Technology Assessment“ (NCCHTA)) sind in naher Zukunft Bewertungen auch neuerer Untersuchungsmethoden zu erwarten.</Pgraph> <Pgraph>Aus ethischer und juristischer Sicht ist zum gegebenen Zeitpunkt anzumerken, dass in Bezug auf die Erstattung von für die Glaukomerkennung relevanten Untersuchungen (Tonometrie und Gonioskopie im Rahmen der Routineuntersuchung und OCT) ein gewisser Graubereich besteht, was speziell für ärmere Bevölkerungsschichten problematisch sein kann. Relevant ist hierbei die Argumentation des Arztes und des Patienten gegenüber der Krankenkasse, wobei für Ärzte ein finanzieller Anreiz besteht, diese Leistungen privat als IGeL durchzuführen.</Pgraph> <SubHeadline>7. Schlussfolgerung/Empfehlung</SubHeadline> <Pgraph>Gegenwärtig kann weder eine einzelne, noch eine Kombination von Untersuchungsmethoden zur Erfassung von POWG mit ausreichender Evidenz empfohlen werden. Die Erkennungsgüte einzelner Methoden ist zu gering, um sie allein einsetzen zu können. Als sinnvolle Kombination von Methoden kann eine funktionelle Untersuchung (am ehesten die FDT-Perimeterie) mit einer morphometrischen Methode (wie beispielsweise ophthalmoskopische Untersuchung, Scanning-Laser-Tomographie oder die Scanning-Laser-Polarimetrie) gelten. Die früher zum Screening vorgeschlagene Tonometrie ist aufgrund der geringen Sensitivität nicht allein einsetzbar, jedoch kann sie aufgrund der hohen Spezifität ebenfalls sinnvolles Element in einem Screeningalgorithmus sein. Es gibt auch Hinweise für den sinnvollen Einsatz einfacher Untersuchungen, wie Sehschärfenbestimmung und Erhebung der Familienanamnese. </Pgraph> <Pgraph>Es muss die Aufgabe von zukünftigen Studien sein, die sinnvollste Auswahl der Methoden bezüglich Kombination und Reihenfolge zu ermitteln. Hohe Sensitivität und Spezifität der Methoden sind nicht die einzigen relevanten Parameter bei der Etablierung von Screeningprogrammen. Wesentlich sind auch Verbesserungen beim Management der Patienten. Dazu ist es prinzipiell notwendig, bei den mittels Screening erfassten Glaukompatienten in randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien einen Therapieerfolg auf Endpunktparameter (beispielsweise Sehbeeinträchtigungen) zu beweisen.</Pgraph> <Pgraph>Die Frage nach der Kosteneffektivität von Screeninguntersuchungen zur Entdeckung eines POWG kann auf Basis publizierter Literatur oder Übertragung von Studienergebnissen auf Deutschland derzeit nicht beantwortet werden. Eine ökonomische Evaluation eines medizinisch effektiven Screeningprogramms sollte berücksichtigen, dass im Rahmen des Screenings andere Augenerkrankungen erfasst werden können, deren frühzeitige Erkennung medizinisch und ökonomisch von Vorteil sein könnte, des Weiteren sollten bei Berücksichtigung morbiditätsbezogener Ergebnisparameter nicht nur die Erblindung, sondern auch Sehbehinderungen berücksichtigt werden. </Pgraph> </TextBlock> <Media> <Tables> <NoOfTables>0</NoOfTables> </Tables> <Figures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </Figures> <InlineFigures> <NoOfPictures>0</NoOfPictures> </InlineFigures> <Attachments> <NoOfAttachments>0</NoOfAttachments> </Attachments> <AdditionalDocument>hta144_bericht_de.pdf</AdditionalDocument> </Media> </OrigData> </GmsArticle>