[Prävention postoperativer Wundinfektionen durch Abkleben des OP-Felds mit Iod-imprägnierter Inzisionsfolie (Ioban^® 2)]

 Axel Kramer ¹
Ojan Assadian ¹
Jürgen Lademann <sup>2

1</sup> Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland
² Zentrum für Angewandte Hautphysiologie, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin, Deutschland

Zusammenfassung

Anhand des Schrifttums wird die Bedeutung des Einsatzes von Iod-imprägnierter Inzisionsfolie (Ioban^® 2) für die Prävention postoperativen Wundinfektionen (SSI) analysiert. Die Folie zeigt in in vitro eine mikrobiozide Wirksamkeit. Demzufolge kommt es auch bei Anwendung auf der Haut zu einer antiseptischen Wirkung unter der Inzisionsfolie, zugleich wird die bakterielle Wundkontamination verringert.

Insgesamt ist auf Grund der Effektstärke der antiseptischen Inzisionsfolie eine Reduzierung der SSI-Rate allerdings nur bei großem Stichprobenumfang zu sichern. In einer Meta-Analyse mit Auswertung von vier prospektiven und einer retrospektiven Studie konnte die Herabsetzung der SSI-Rate signifikant gesichert werden.

Bezüglich der Biokompatibilität der Iod-imprägnierten Inzisionsfolie gibt es keine Einschränkungen.

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Einleitung

Die meisten postoperativen Wundinfektionen (SSI) entstehen endogen. Daher ist die Verhütung der bakteriellen Kontamination im Bereich der chirurgischen Inzision eine wichtige Aufgabenstellung.

Nach präoperativer Hautantiseptik verbleiben durchschnittlich 1 log KbE (also eine Zehnerpotenz Mikroorganismen) auf der Haut. Hierbei handelt es sich um die residente Hautflora mit S. epidermidis im Vordergrund. Von der verbleibenden Hautflora können Erreger intraoperativ in die OP-Wunde gelangen und Ursache von SSI werden.

Als wesentliche Ursache für die eingeschränkte Wirksamkeit der Hautantiseptik ist die Lokalisation eines Großteils der Bakterien in den Haarfollikeln anzusehen [1], in denen sie anatomisch bedingt von den alkoholischen Hautantiseptika nur unvollständig erreicht werden. Da Iod über gute Penetrationseigenschaften verfügt, ist anzunehmen, dass es auch in die Haarfollikel eindringt und dort die Bakterien zumindest zum Teil erfasst werden.

Zur Minimierung der potentiellen Gefahr dieses Erregerreservoirs bieten sich zusätzlich zur Hautantiseptik der Einsatz antimikrobiell imprägnierter Inzisionsfolien [2] und die Hautversiegelung [3], [4], [5] mit dem Zweck an, hoch geschwemmte Erreger abzutöten oder deren Ausschwemmung aus den Follikeln zu unterdrücken. Im Bereich der Wundnaht ist durch Einsatz antiseptisch imprägnierten Nahtmaterials eine Reduktion von SSI erreichbar [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Perspektivisch erscheint es aussichtsreich, liposomale Zubereitungen zur Hautantiseptik in die Praxis einzuführen, die in die Haarfollikel eindringen und dort antiseptisch wirksam werden [12].

In der nachfolgenden Übersicht soll das Schrifttum zur Wirksamkeit von Iod-imprägnierten Inzisionsfolien ausgewertet werden, um deren Stellenwert zur Prävention von SSI beurteilen zu können.

Mikrobiozide Wirksamkeit in vitro

Gemäß ASTM E2315-0 [13] wurden die beschichtete Seite der Iod-imprägnierten Inzisionsfolie kontaminiert, nach 30, 60 and 90 min die Testorganismen (MRSA, S. epidermidis, E. faecalis (VRE), E. faecium (MDR), S. pyogenes, E. cloacae, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. marcescens, C. albicans, C. parapsilosis) in Neutralisationslösung abgeschwemmt und der Reduktionsfaktor (RF) bestimmt [14]. Zum Vergleich wurden zwei weitere Folien ohne antiseptische Imprägnierung getestet. Während die Kontrollfolien unwirksam waren, wurde durch die Iod-imprägnierte Inzisionsfolie speciesabhängig nach 30 min eine Reduktion um bis zu 1 log erreicht. Nach 60 min betrug die Reduktion gegenüber MRSA etwas über 2 log, gegenüber MRSE etwa 3,5 log. Nach 90 min übertraf der RF gegen beide Species 5 log. Gegenüber den übrigen Testorganismen differierte der RF zwischen 1 und >6 log. Die Wirksamkeit der antiseptischen Folie richtete sich bevorzugt gegen Stapylokokken, also das Haupttarget der präoperativen Hautantiseptik.

Schlussfolgerung

Nach direkter Beimpfung der Iod-imprägnierten Inzisionsfolie zeigt diese nach 1 h eine klinisch relevante Reduzierung der Keimzahldichte.

Wirkung auf die Hautflora und auf die Wundkontamination

Beim Vergleich der Wirksamkeit einer Hautantiseptik mit PVP-Iod mit Anwendung der Iod-imprägnierten Folie ohne vorherige Hautantiseptik war die Hautantiseptik mit PVP-Iod zwar wirksamer als die Folie, aber auch die Folie entfaltete eine antiseptische Wirksamkeit. Zugleich wurde die Wundkontamination durch die Iod-imprägnierte Folie reduziert [15]. Ein analoges Ergebnis erbrachte der Vergleich zwischen präoperativer Antiseptik mit PVP-Iod/Alkohol (Betadine), identischer Antiseptik mit nachfolgender Anwendung der antiseptischen Inzisionsfolie und alleiniger Anwendung der Folie [16].

Bei einem Vergleich der Hautflora am OP-Ende nach Hautantiseptik mit PVP-Iod (n=107) bzw. nach Anwendung der Iod-imprägnierten Inzisionsfolie 24 h vor OP-Beginn bis zum OP-Ende (n=122) betrug die Wundkontaminationsrate 15% bzw. 1,6% [17].

Schlussfolgerung

Die Iod-imprägnierte Folie reduziert nicht nur die residente Hautflora signifikant, durch ihre Anwendung wird auch die intraoperative Wundkontamination deutlich herabgesetzt.

Einfluss auf die SSI-Rate

Retrospektive Studien

Nach Lebercarcinomresektion wurde der Einfluss der Iod-imprägnierten Folie auf die SSI-Rate mit Hautantiseptik ohne Folienanwendung verglichen (n=296). Die SSI waren definiert als purulente Drainage aus oberflächlicher Inzision mit oder ohne Laborbestätigung + ein oder mehrere der folgenden Symptome: Schmerz, lokale Schwellung Rötung, Erwärmung. Bei 25 Patienten trat eine SSI auf. Die Regressionsanalyse ergab als Risikofaktoren geringer BMI, Rauchen, langer präoperativer Krankenhausaufenthalt und keine Verwendung der antiseptischen Folie. Mittels multivariater Regressionsanalyse waren BMI, Rauchen und keine Verwendung der antiseptischen Folie unabhängige Risikofaktoren. Bei Verwendung der antiseptischen Folie war die SSI-Rate 3,1%, ohne Einsatz der Klebefolie 12,1%. Auf Grund der Stichprobengröße war der Unterschied nicht signifikant [18].

Bei Hüftendoprothesenimplantation war nach Anwendung antiseptischer Folie kein signifikanter Einfluss auf die SSI-Rate (n=649) im Vergleich zu alleiniger Hautantiseptik mit PVP-Iod feststellbar [19].

Prospektive randomisierte kontrollierte Studien

Beim Vergleich präoperative Hautantiseptik für 1 min mit 70% Ethanol oder 2% Iod in 90% Ethanol und anschließende Anwendung der antiseptischen Folie vs. 10 min Hautantiseptik mit Iodophor ohne Folie unterschied sich die SSI-Rate nicht (bei sauberen Eingriffen 1,3% vs. 1,3%, beim Vergleich aller Eingriffe 2,5% vs. 2,3%, n=1.324) [20].

Durch die Anwendung der antiseptischen Folie im Vergleich zur Standard-Hautantiseptik ohne Folienanwendung (n=1.102) wurde in der Abdominal- und Herzchirurgie zwar die Wundkontamination reduziert, die SSI-Rate unterschied sich jedoch nicht signifikant [15].

In der Herzchirurgie wurde durch Einsatz der antiseptischen Folie die SSI-Rate ebenfalls nur tendenziell reduziert (6,3% vs. 14,8%) [21].

Nach Verblockung der vorderen Halswirbel trat bei 616 Patienten ohne Anwendung von antiseptischer Folie keine SSI auf. Daraus wurde die Schlussfolgerung abgeleitet, dass der Einsatz antiseptischer Folie für diesen Eingriff entbehrlich ist [22].

Meta-Analysen

Im Rahmen einer Cochrane-Analyse Iod-imprägnierter Inzisionsfolien vs. keine Inzisionsfolien ergab sich bei der Auswertung von 2 Studien mit 1.113 Patienten kein signifikanter Unterschied in der SSI Rate [23].

Parks [2] hat kalkuliert, dass zum Nachweis der Effektivität Iod-imprägnierter Inzisionsfolie wegen der allgemein geringen Infektionsraten in sauber und sauber-kontaminierten Eingriffen eine Stichprobengröße von mindestens 10.000 erforderlich ist. Bei der Auswertung der SSI-Raten (saubere oder sauber-kontaminierte kardiovaskuläre und abdominale Eingriffe bzw. Leberresektion) von 4 prospektiven und einer retrospektiven Studie mit der Mantel-Haenszel-Cochrane (MHC) Statistik hat er eine OR von 0,34 mit unterem CI 95% von 0,222 und oberem CI von 0,702 errechnet, d.h. die Verringerung der SSI-Rate durch die Anwendung Iod-imprägnierter Inzisionsfolie war signifikant.

Schlussfolgerung

In keiner Studie war der Einsatz Iod-imprägnierter Inzisionsfolie im Unterschied zur Verwendung nicht antiseptisch imprägnierter Inzisionsfolie mit negativen Folgen verbunden. Insgesamt ist auf Grund der Effektstärke der antiseptischen Inzisionsfolie eine Reduzierung der SSI-Rate jedoch nur bei großem Stichprobenumfang zu sichern. Aus chirurgischer Sicht ist der Indikationsbereich für Iod-imprägnierte Inzisionsfolie daher derzeit nicht genau zu definieren.

Biokompatibilität

An experimentellen Wunden bei Ratten war 2% PVP-Iod ohne Einfluss auf die Wundheilung, während die Wundheilung durch 5% bereits gehemmt wurde [24]. Auf Grund der Einsatzkonzentration von 2% in der antiseptischen Folie ist demzufolge kein negativer Einfluss auf die Wundheilung zu befürchten.

Durch die Anwendung der Iod-imprägnierten Inzisionsfolie ist ebenfalls keine Schilddrüsengefährdung zu erwarten [in Vorb.].

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Literatur

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