[Entwicklung eines Instruktionsvideos für die Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf craniomandibuläre Dysfunktion]

 Angelika Rauch ¹
Sebastian Florian Hahnel ¹
Oliver Schierz <sup>1

1</sup> Universität Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Leipzig, Deutschland

Zusammenfassung

Zielsetzung: Ziel dieser Arbeit war die Erstellung eines Instruktionsvideos, welches das Erlernen der Methodik zur Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) unterstützen soll. Nach Betrachten des Videos sollte der Lernende den Ablauf einer Untersuchung und die Anwendung der Untersuchungstechniken kennen.

Methodik: Ein Instruktionsvideo wurde von zwei Zahnärzten, welche in der Befunderhebung von Patienten mit Verdacht auf CMD erfahren sind, angefertigt. Zusätzlich waren beide Untersucher gemäß der Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) kalibriert. Das Instruktionsvideo wurde in Kapiteln angelegt. Für eine verbesserte Darstellung wesentlicher Aspekte der Befunderhebung wurden verschiedene Kameraperspektiven, Stichpunkte, Bildvergrößerungen und Wiederholungen der Inhalte verwendet. Hintergrundgeräusche wurden auf ein Minimum reduziert.

Ergebnisse: Mittels zweier Evaluationsphasen, wobei die erste durch erfahrene und die zweite durch auf CMD-spezialisierte Zahnärzte erfolgte, wurde das Instruktionsvideo sukzessive modifiziert und fertiggestellt. Das finale Video umfasst neun Kapitel und hat eine Gesamtdauer von 26,5 Minuten (https://doi.org/10.5061/dryad.k8r7qc1).

Schlussfolgerung: Das deutsche Instruktionsvideo stellt den zeitlich optimierten Ablauf einer standardisierten Befunderhebung in Kapiteln dar, welche bei Patienten mit Verdacht auf craniomandibuläre Dysfunktion angewendet werden kann.

---

---

1. Einleitung

Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) umfassen Schmerzen im orofazialen System, Kiefergelenkgeräusche und/oder eine eingeschränkte Beweglichkeit des Unterkiefers [1]. In der allgemeinen Bevölkerung wird eine jährliche Inzidenz der CMD von 3,9% bei Erwachsenen angenommen [2]. Die Angaben für die Prävalenz einzelner Symptome, die in Zusammenhang mit einer CMD stehen können, schwanken in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht sowie verwendetem Befunderhebungssystem [3] und werden in Deutschland mit Werten von bis zu 21,3% (anamnestisch) bzw. 50,1% (klinisch) beschrieben [4]. Allgemein wird bei jedem sechsten Erwachsenen eine Behandlungsbedürftigkeit angenommen [5]. Neben der Zahnmedizin ist CMD auch in anderen Fachgebieten als Modulator verschiedener (chronischer) Erkrankungen bekannt [6]. So werden Kopf-, Nacken- oder Rückenschmerzen, Fibromyalgie aber auch Beschwerden der Ohren in Zusammenhang mit CMD diskutiert [7], [8], [9], [10], [11]. Psychosoziale Faktoren wie Stress, Coping-Strategien, Depression und Katastrophisierungsneigung haben eine wesentliche Rolle in der Ätiopathogenese [8].

Aufgrund der multifaktoriellen Zusammenhänge bei CMD ist es wichtig, ein valides und reliables Messinstrument zu nutzen, um eine korrekte Diagnose stellen zu können. Seit 2014 stehen hierfür die Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) zur Verfügung [12], welche diese Anforderungen erfüllen und in verschiedene Sprachen übersetzt wurden. Seit Ende 2018 ist auch eine offizielle deutsche Version verfügbar [13]. Zu den Kernelementen der DC/TMD gehören Manuale und Diagnosealgorithmen. Die Manuale beschreiben die verbalen und praktischen Komponenten der Befunderhebung, während die Algorithmen die Diagnosebildung aus den gewonnenen Befunden vereinheitlichen sollen.

Das Erarbeiten des Ablaufs und der Techniken einer Befunderhebung bei CMD Patienten mithilfe des Manuals der DC/TMD ist zeitaufwendig und birgt potentielle Fehler in der praktischen Umsetzung. Auch bei anderen (medizinischen) Untersuchungstechniken und Therapieentscheidungen sind Schwierigkeiten bei dem Erlangen klinischer Fähigkeiten bekannt. Daher können Instruktionsvideos helfen, praktische Fähigkeiten zu erlernen, zu verbessern oder aufzufrischen [14], [15], [16], [17], [18]. Seit einigen Jahren sind bereits Instruktionsvideos, welche die Befunderhebung bei Patienten mit Verdacht auf CMD gemäß DC/TMD darstellen, auf Schwedisch und Englisch verfügbar [19], [20]. Eine deutsche Version wurde bisher nicht konzipiert.

Ziel dieser Arbeit war es, ein Instruktionsvideo für die Befunderhebung bei Patienten mit Verdacht auf CMD in deutscher Sprache zu erstellen.

2. Projektbeschreibung

Ein deutschsprachiges Instruktionsvideo für die studentische sowie postgraduale Ausbildung von Zahnmedizinern/Medizinern sollte erstellt werden, um eine strukturierte, standardisierte Erhebung von CMD-Befunden gemäß den DC/TMD an einem Patienten exemplarisch darzustellen. Besonderer Wert sollte dabei auf die Demonstration korrekter verbaler Kommandos sowie Untersuchungstechniken seitens des Untersuchenden gelegt werden. Die Kommandos orientierten sich strikt an dem deutschsprachigen Manual der DC/TMD, der Patientenfall an der Kasuistik aus dem englischsprachigen Instruktionsvideo. Auch bekannte Problemsituationen während der Befunderhebung sollten inkludiert werden. Durch die Betrachtung des Videos sollten folgende Lernziele vermittelt werden:

• Der Lernende soll den Ablauf einer Untersuchung gemäß DC/TMD kennen.
• Der Lernende soll die Untersuchungstechniken gemäß DC/TMD kennen.

Nach Richtlinien der DC/TMD wird für die Befunderhebung ein zeitlicher Rahmen von 20 Minuten vorgegeben [21]. Generell beträgt die empfohlene Länge für ein Video jedoch sechs bis neun Minuten [22]. Daher sollte das Video in Anlehnung an die Überschriften des DC/TMD-Untersuchungsbogens in Kapitel eingeteilt werden (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Gleichzeitig kann der Ablauf der Befunderhebung auf diese Weise schrittweise erarbeitet werden.

Die Einführung der Untersuchungstechniken sollte für einen besseren ersten Überblick in Frontalansicht des Patienten erfolgen. Bei der Vermessung der „Öffnungs- und Schließbewegungen“ sollte eine zweite Kameraperspektive parallel eingeblendet werden, wodurch das Ablesen der Zahlenwerte in der sagittalen Ebene besser visualisiert werden kann. Auch die Palpationen der linken Gesichtshälfte, welche eine Wiederholung der bereits auf der rechten Gesichtshälfte angewendeten Technik darstellte, sollte in zwei Ebenen erfolgen. Hierdurch kann die Methodik in der Wiederholung detaillierter nachvollzogen werden. Wichtige Begrifflichkeiten wie Schmerz, bekannter Schmerz, bekannter Kopfschmerz und übertragener Schmerz sollten parallel zur Untersuchungssequenz als Stichpunkte eingeblendet und wiederholt werden.

Im Kapitel „Schneidekantenverhältnisse“ sollte das Anzeichnen der Referenzpunkte in Form von drei aufeinander folgenden Bildern vergrößert und parallel zur Untersuchungssequenz eingeblendet werden. Zu Beginn des Kapitels „Muskel- und Kiefergelenkschmerzen bei Palpation“ sollten die wesentlichen Grundlagen der Palpation als Stichpunkte sowie die Palpationspunkte als Bild eingeführt werden. Als Bild sollte ein Foto des aus dem Video bekannten Patienten dienen. Die schematische Zeichnung der Muskulatur- und Kiefergelenkanatomie sollte zur besseren Veranschaulichung der Palpationspunkte überlagert dargestellt werden. Im Gegensatz zu den anderen Kapiteln sollte im Kapitel „Muskel- und Kiefergelenkschmerzen bei Palpation“ während der Untersuchungssequenz der rechten Gesichtshälfte parallel ein zusätzliches Element eingeblendet werden. Dieses sollte die Palpationspunkte als Bild darstellen und dazu dienen, die entsprechenden Punkte für den Betrachtenden klar darzustellen. Bei der linksseitigen Untersuchung innerhalb des Kapitels sollte weiterhin die Darstellung aus zwei Ebenen erfolgen. Bei dem Kapitel „Ergänzende Muskelschmerzen auf Palpation“, welches auch die Untersuchung der intraoral tastbaren Muskulatur umfasst, sollte der jeweilige Name der palpierten Muskulatur eingeblendet werden, um den Ablauf der Palpation besser nachvollziehen zu können.

Generell sollte die Kalibrierung des Untersuchungsfingers durch Einblenden einer Waage inklusive der notwendigen Druckangabe visualisiert werden. Am Ende eines Abschnittes sollte das Zusammenfassen der Untersuchungsergebnisse stehen, welche virtuell in den entsprechenden Bereichen des DC/TMD-Untersuchungsbogens eingetragen werden sollten. Des Weiteren sollte darauf geachtet werden, dass die Umgebungsgeräusche auf ein Minimum reduziert werden.

3. Ergebnisse

Im Jahr 2016 wurden Videosequenzen aufgenommen, welche die Befunderhebung an einem Beispielpatienten gemäß den DC/TMD darstellt. Beide Autoren des Films wurden zuvor bei DC/TMD-Trainings- und Kalibrierungskursen des INfORM-Konsortiums in die Untersuchungskriterien eingewiesen (AR Level 2, OS Level 3 von 3). In den folgenden zwei Jahren wurde das Video geschnitten und Hinweise/Abbildungen gemäß der Projektbeschreibung an entscheidenden Stellen der Untersuchung eingefügt. Die erste Version des Videos wurde zehn erfahrenen Zahnärzten im Februar 2018 vorgeführt, gemäß Think-Aloud Methode evaluiert und im Anschluss erneut modifiziert. Im zweiten Schritt wurde das Video im November 2018 zehn Teilnehmern eines DC/TMD-Trainingsworkshops sowie zwei DC/TMD-Goldstandard-Untersuchern, welche den Workshop leiteten (Thomas List und Birgitta Häggman-Henrikson, Malmö University, Schweden) vorgestellt und bewertet. Die Änderungsvorschläge wurden in das Video implementiert. Im Februar 2019 konnte das 26,5-minütige Instruktionsvideo in seiner finalen Version in deutscher Sprache fertiggestellt werden (https://doi.org/10.5061/dryad.k8r7qc1). Die neun Kapitel (exklusive Einführung und Abspann) des Instruktionsvideos variieren dabei in ihrer Dauer zwischen 0:46 Minuten bis zu 8:19 Minuten (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

4. Diskussion

Das finale Instruktionsvideo illustriert die Erhebung klinischer Befunde bei einem Standardpatienten mit Verdacht auf CMD und kann daher sowohl die studentische als auch postgraduale Ausbildung unterstützen. Via DRYAD (https://doi.org/10.5061/dryad.k8r7qc1) ist es frei im Internet verfügbar und kann sowohl im Rahmen einer Lehrveranstaltung als auch im Selbststudium genutzt werden. Dies ist besonders interessant, da aus den Ergebnissen einer schwedischen Arbeitsgruppe bekannt ist, dass die autodidaktische Vorbereitung auf die Befunderhebung gemäß DC/TMD mittels Manual und Instruktionsvideo die Bildung ähnlich genauer CMD-Diagnosen ermöglicht wie bei Untersuchenden, die zuvor an einem praktischen Trainingskurs teilgenommen haben [23]. Das Video-basierte Lernen sollte dennoch nicht als alleinige didaktische Methode zum Erlernen der Untersuchungstechnik, sondern vielmehr als Unterstützung zur klassischen Supervisor-gesteuerten praktischen Übung angesehen werden. Besonders für Ungeübte bleibt das Feedback eines Supervisors wichtig, um praktische Kompetenzen zu erlernen [24]. Bei geübten Anwendern kann ein Instruktionsvideo im Sinne eines Just-in-time Trainings eine mögliche Methodik darstellen, um bereits erlernte Fähigkeiten wiederaufzufrischen bzw. zu verbessern [18].

Das fertiggestellte Instruktionsvideo erfüllt verschiedene Voraussetzungen, welche für die effektive Anwendung in der Lehre gefordert sind [25]. So wurden wesentliche und wichtige Aspekte bei der Befunderhebung mittels verschiedener Kameraperspektiven, eingeblendeter Großaufnahmen sowie durch Auflisten relevanter Stichpunkte hervorgehoben. Aufgrund der üblichen Dauer einer CMD Befunderhebung am Patienten konnte eine im Allgemeinen empfohlene Gesamtdauer für ein Lehrvideo, welche 9 Minuten beträgt, nicht eingehalten werden [22]. Daher erfolgte die Sequenzierung der Untersuchung in Kapitel. Störende Einflüsse wie Hintergrundmusik oder -geräusche wurden auf ein Minimum reduziert bzw. vermieden. Als Limitation kann das starre Sprachgerüst, welches durch das Manual der DC/TMD vorgegeben war, gesehen werden. Die Dialoge wirken daher weniger umgangssprachlich und mitunter eher monoton. Eine Ergänzung des Videos durch einen Erzähler hätte helfen können, die Zuschauer direkt anzusprechen und Erläuterungen einzufügen. Dieses zusätzliche Element hätte das Video jedoch noch weiter zeitlich ausgedehnt, weshalb darauf verzichtet wurde. Auch sprachkulturelle Unterschiede wurden nicht abgedeckt. Hierfür wären zunächst kulturäquivalente Übersetzungen der DC/TMD beispielsweise in Schweizerdeutsch oder österreichisches Deutsch notwendig.

5. Schlussfolgerung

Das deutsche Instruktionsvideo gibt dem Lernenden die Möglichkeit, den zeitlich optimierten Ablauf einer standardisierten Befunderhebung exemplarisch nachzuvollziehen. Es illustriert die Untersuchungsmethodik und die geforderten Kommandos gemäß dem DC/TMD-Manual. Aufgrund der Sequenzierung des Videos in Kapitel kann dieses auch zum schrittweisen Erlernen oder zur Repetition der verschiedenen Untersuchungstechniken genutzt werden.

Audiovisuelles Material

Das Video ist im Repositorium Dryad verfügbar unter: https://doi.org/10.5061/dryad.k8r7qc1 [26].

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

---

Literatur

[1] LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8(3):291-305. DOI: 10.1177/10454411970080030401
[2] Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, Fillingim RB, Bair E, Sanders AE, Dubner R, Diatchenko L, Meloto CB, Smith S, Maixner W. Painful Temporomandibular Disorder: Decade of Discovery from OPPERA Studies. J Dent Res. 2016;95(10):1084-1092. DOI: 10.1177/0022034516653743
[3] Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112(4):453-462. DOI: 10.1016/j.tripleo.2011.04.021
[4] Micheelis W, Heinrich R. Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III): Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungsrepräsentativer Stichproben in Deutschland 1997. Köln: Dt. Ärzte-Verlag; 1999. p.323.
[5] Al-Jundi MA, John MT, Setz JM, Szentpétery A, Kuss O. Meta-analysis of treatment need for temporomandibular disorders in adult nonpatients. J Orofac Pain. 2008;22(2):97-107.
[6] Ohrbach R, Dworkin SF. AAPT Diagnostic Criteria for Chronic Painful Temporomandibular Disorders. J Pain. 2019. DOI: 10:1016/j.jpain.2019.04.003
[7] Speciali JG, Dach F. Temporomandibular dysfunction and headache disorder. Headache. 2015;55 Suppl 1:72-83. DOI: 10.1111/head.12515
[8] List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: Old ideas and new concepts. Cephalalgia. 2017;37(7):692-704. DOI: 10.1177/0333102416686302
[9] Ayouni I, Chebbi R, Hela Z, Dhidah M. Comorbidity between fibromyalgia and temporomandibular disorders: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;128(1):33-42. DOI: 10.1016/j.oooo.2019.02.023
[10] Kusdra PM, Stechman-Neto J, Leão BL, Martins PF, Lacerda AB, Zeigelboim BS. Relationship between Otological Symptoms and TMD. Int Tinnitus J. 2018;22(1):30-34. DOI: 10.5935/0946-5448.20180005
[11] Skog C, Fjellner J, Ekberg E, Häggman-Henrikson B. Tinnitus as a comorbidity to temporomandibular disorders-A systematic review. J Oral Rehabil. 2019;46(1):87-99. DOI: 10.1111/joor.12710
[12] Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, de Laat A, de Leeuw R, Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrezewska J, Dworkin SF; International RDC/TMD Consortium Network; International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group; International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest †. J Oral Facial Pain H. 2014;28(1):6-27. DOI: 10.11607/jop.1151
[13] Asendorf AE, Eberhard L, Daniel-Schierz S, Schierz O, Rammelsberg P, Giannakopoulos N. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders:Assessment Instruments (German). Heidelberg: Universität Heidelberg; 2018. Zugänglich unter/available from: https://buffalo.app.box.com/s/honzvm83edo6u7p0vcw06pq77etxyxtx
[14] Bäwert A, Holzinger A. Practice makes perfect! Patient safety starts in medical school: Do instructional videos improve clinical skills and hygiene procedures in undergraduate medical students? GMS J Med Educ. 2019;36(2):Doc16. DOI: 10.3205/zma001224
[15] Reed S, Shell R, Kassis K, Tartaglia K, Wallihan R, Smith K, Hurtubise L, Martin B, Ledford C, Bradbury S, Bernstein HH, Mahan JD. Applying adult learning practices in medical education. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2014;44(6):170-181. DOI: 10.1016/j.cppeds.2014.01.008
[16] Lee SC, Huang H, Minard CG, Schackman J, Rajagopalan S. The use of podcast videos for airway skills. Clin Teach. 2019;16(6):585-588. DOI: 10.1111/tct.12984
[17] Augestad KM, Butt K, Ignjatovic D, Keller DS, Kiran R. Video-based coaching in surgical education: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2019. DOI: 10.1007/s00464-019-07265-0
[18] Wang V, Cheng YT, Liu D. Improving education: just-in-time splinting video. Clin Teach. 2016;13(3):183-186. DOI: 10.1111/tct.12394
[19] Gonzalez Y, Chwirut J, List T, Ohrbach R. DC/TMD Examination Protocol. MedEdPORTAL Publications. 2014. DOI: 10.15766/mep_2374-8265.9946
[20] Ilgunas A, Harfeldt K, Alstergren P. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders DC/TMD: Specialistversion 2014. Zugänglich unter/Available from: http://emmer.com/RDC/DC-TMD%20SWE%20Spec%20141103%20WEB.mp4
[21] Alstergren P, Gonzalez-Stucker Y, Castrillon E, Peck CC, Goulet JP, Koutris M. Guidlines for DC/TMD Training and Calibration 2016. Zugänglich unter/Available from: https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/wp-content/uploads/sites/58/2017/01/DCTMD-Training-and-Calibration-160401.pdf
[22] Guo PJ, Kim J, Rubin R. How video production affects student engagement: an empirical study of MOOC videos. Proceedings of the first ACM conference on Learning @ scale conference, Atlanta, Georgia, USA. 2566239. ACM; 2014. p.41-50. DOI: 10.1145/2556325.2566239
[23] Österlund C, Berglund H, Akerman M, Nilsson E, Petersson H, Lam J, Alstergren P. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Diagnostic accuracy for general dentistry procedure without mandatory commands regarding myalgia, arthralgia and headache attributed to temporomandibular disorder. J Oral Rehabil. 2018;45(7):497-503. DOI: 10.1111/joor.12643
[24] Karim J, Marwan Y, Dawas A, Esmaeel A, Snell L. Learning knee arthrocentesis using YouTube videos. Clin Teach. 2019. DOI: 10.1111/tct.13031
[25] Brame CJ. Effective Educational Videos: Principles and Guidelines for Maximizing Student Learning from Video Content. CBE Life Sci Educ. 2016;15(4). DOI: 10.1187/cbe.16-03-0125
[26] Rauch A, Hahnel SF, Schierz O. Data from: Development of an instructional movie illustrating a standardized clinical examination on patients with TMD symptoms. Dryad Digital Repository. 2020. DOI: 10.5061/dryad.k8r7qc1