[Juridical contribution to the advanced course of studies for academic graduating healing professions]
Eva-Maria Rothenburg 11 Fachhochschule Oldenburg/Ostfriesland/Wilhelmshaven, Emden, Deutschland
Abstract
In Germany healing professions other than physicians, for example physiotherapists, now have for the first time the chance to graduate with a Bachelor degree. The quality of the advanced course of studies is determined by the curricula that are taught and examined. The core aspect of the curricula should be projects which aim at integrating of all levels of medical support and take into account the closely interlinked questions of law.
Hintergrund
Zahlreiche Strukturreformen im Gesundheitswesen haben in den vergangenen Jahren zu weit reichenden Ver?nderungen in der beruflichen Praxis und in der Ausbildung von ?rzten gef?hrt. Auch die nicht?rztlich t?tigen Berufsgruppen, wie Gesundheits- und Pflegefachkr?fte, sind in die Reformbem?hungen einbezogen. Sie ?bernehmen in der Praxis zunehmend mehr Verantwortung f?r die Pr?vention, Heilung, Rehabilitation und Pflege der Patienten. Fraglich ist, welche Beitr?ge eine qualifizierte fachliche Ausbildung des nicht ?rztlichen Personals zu erbringen hat, um dieser Situation angemessen zu begegnen.
Bachelor(BA)-Hochschul-Abschluss f?r Gesundheitsfachkr?fte
Im Rahmen der mehrstufigen Aus- und Weiterbildung werden gegenw?rtig berufliche Qualifizierungsm?glichkeiten f?r nicht?rztliche Heilberufe auf Hochschulniveau erprobt. Wie in den Niederlanden oder im englischsprachigen Raum haben Physiotherapeuten, Logop?den und Ergotherapeuten (Gesundheitsfachkr?fte) in der Bundesrepublik Deutschland - die bislang ausschlie?lich an (Berufs-) Fachschulen ausgebildet wurden - jetzt die M?glichkeit einen Bachelorgrad zu erwerben. Seit drei Jahren bieten Fachhochschulen in Niedersachsen (die FH Hildesheim/ Holzminden/ G?ttingen seit dem Jahr 2001, die FH Oldenburg/ Ostfriesland/ Wilhelmshaven seit 2002) interessierten und entsprechend qualifizierten Gesundheitsfachkr?ften diesen Abschluss an. Es gibt dar?ber hinaus ?berlegungen f?r Master-Studieng?nge.
Allgemeine und besondere Ziele einer weiterf?hrenden Ausbildung f?r Gesundheitsfachkr?fte
Mit Blick auf die Abschl?sse in anderen L?ndern Europas geh?rt es zu den wichtigsten allgemeinen Zielen der Bachelor-Ausbildung f?r Gesundheitsfachkr?fte, den Anschluss an internationale Standards herzustellen. Damit soll zugleich der Weg ge?ffnet werden, um sich an der Aushandlung internationaler Standards auf EU-Ebene zu beteiligen. Geeignete Foren daf?r sind noch einzurichten [1].
Das Hauptziel der Ausbildung besteht darin, die auf der Fachschule erworbenen berufsspezifischen Kenntnisse durch relevante Wissensbest?nde anderer Disziplinen zu erweitern und zu vertiefen. Dadurch sollen die Absolventen Zugang erhalten zu interdisziplin?ren Wissensbest?nden und Arbeitsweisen. Recht als eine der beteiligten Disziplinen kommt dabei unter mehreren Aspekten in den Blick: Recht ist Motor und Steuerungsinstrument von sozial- und gesundheitspolitischen Weichenstellungen und Entscheidungen. Berufs- Niederlassungs- und Existenzgr?ndungsrecht geben Rahmenbedingungen der Berufsaus?bung vor. Rechtliche Bestimmungen machen Vorgaben und setzen Standards f?r die Qualit?t beruflichen Handelns. Insbesondere fordert Bundesrecht im Gesundheits- und Pflegebereich planerisch vorausschauendes, koordiniertes, kooperationsbereites Handeln zu sichern und zu entwickeln.
Ausbildungsrelevante Rechtsinhalte
Im folgenden werden schwerpunktm??ig ausbildungsrelevante Rechtsinhalte f?r die Ausbildung an den Hochschulen zur Diskussion gestellt. Hauptbezugspunkt ist, den politischen Vorgaben der Gesundheitsreform folgend, eine personelle und sachliche Ressourcen integrierende gesundheitliche Versorgung.
Recht in der BA-Ausbildung von Gesundheitsfachberufen
Recht geh?rt grunds?tzlich zu den Inhalten der Ausbildung von Gesundheitsfachberufen und ist in allen Ausbildungsordnungen der Fachschulen und Fachhochschulen ber?cksichtigt. Bei der Auswahl der Rechtsinhalte an den Hochschulen sollte beachtet werden, dass akademisch ausgebildete Gesundheitsfachkr?fte im Zuge der Reformbem?hungen im Gesundheitswesen, vor allem im Bereich Organisation und Gesundheitsplanung, in der Sozial- und Gesundheitspolitik, in der Wissenschaft, f?r den Wissenstransfer sowie in der Aus-, Fort- und Weiterbildung gesucht werden. Die akademische Ausbildung sollte im Hinblick darauf die Entwicklung einer Fachlichkeit f?rdern, die es den Absolventen erm?glicht, rechtliche und institutionelle Rahmenbedingungen der Leistungserbringung nachzuvollziehen und zu verstehen. Das Verst?ndnis der institutionellen Bedingungen bildet die Grundlage, um sich Fragen der Umsetzbarkeit und Umsetzung der rechtlich vorstrukturierten Rahmenbedingungen zu stellen.
Eine besondere Bedeutung kommt dabei dem verantwortlichen Umgang mit Patientenrechten und -autonomie zu. Systembed?rfnisse d?rfen nicht ?ber die Bed?rfnisse der Patienten gestellt werden. Die den Patienten ?bertragene Rolle als Ko-Produzenten von Gesundheit bedarf einer sorgf?ltigen professionellen Begleitung.
Rechtliche Grundlagen der Gesundheitsreform - Planung, Qualit?tsentwicklung, integrierte Versorgung
Das Gesundheitssystem ist zur Schonung seiner Ressourcen auf m?glichst breiter Basis auf eine bewusste und zielgerichtete Gestaltung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen angewiesen, die zur Verbesserung der Gesundheit der Bev?lkerung beitragen. Nicht?rztliche Gesundheits- und Pflegeberufe geh?ren zu denjenigen Akteuren in der Gesundheitsversorgung, die st?rker als bisher in die Innovations- und Reformprozesse des Gesundheitswesens einbezogen werden. Dies ergibt sich vor allem dann, wenn pr?ventive und rehabilitative Bedarfe und Versorgungsangebote an Bedeutung gewinnen. Dass die institutionellen und rechtlichen Rahmenbedingungen gerade f?r solche Bedarfe und Versorgungsangebote in Deutschland noch wenig verl?sslich sind, zeigt sich zum Beispiel mit Blick auf die wechselvolle Geschichte des ? 20 SGB V (F?rderung der Pr?vention und Selbsthilfe) und die Schwierigkeiten bei der Umsetzung des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen).
F?r neue Behandlungsverfahren und Heilmittel finden die Erbringer von Heilmittel-Leistungen seit langem rechtlich vorstrukturierte Verfahren zur Leistungsbestimmung und Qualit?tssicherung vor. ? 138 SGB V macht die ?rztliche Verordnung neuer Heilmittel von der Anerkennung des therapeutischen Nutzens durch den Bundesausschuss der ?rzte und Krankenkassen und deren Aufnahme in die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien nach ? 92 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 6 SGB V abh?ngig. Die Aneignung von Kenntnissen ?ber die Durchf?hrung solcher Pr?fverfahren w?re deshalb auch f?r Mitglieder der, zumindest in den Auswirkungen, davon betroffenen Gesundheitsfachberufe von Interesse.
Mit dem Ziel einer zuk?nftig verbesserten Gesundheitsversorgung der Bev?lkerung wurden Planung und Qualit?tsentwicklung in der Krankenversorgung und Pflege durch eine Reihe von neuen Vorschriften in den letzten Jahren rechtlich nachdr?cklich gefordert und gef?rdert. Im 4. Kapitel, 9. Abschnitt des SGB V hat der Gesetzgeber unter der ?berschrift „Sicherung der Qualit?t der Leistungserbringung" zahlreiche Neuregelungen getroffen. Diese legen Kompetenzen und Handlungsspielr?ume zur Qualit?tssicherung und -entwicklung neu fest. Siehe dazu das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626).
Eine Sonderstellung haben im 4. Kapitel, 11. Abschnitt des SGB V die rechtlichen Vorgaben f?r eine integrierte Versorgung, ?? 140a - 140h SGB V. Sie sollen neue qualit?tsvollere Formen der Gesundheitsversorgung gew?hrleisten. Vertr?ge zur integrierten Versorgung k?nnen nach geltendem Recht (streitig) auch mit Gesundheitsfachkr?ften oder deren Gemeinschaften, als „sonstige" an der Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, geschlossen werden. Insoweit ist eine Auseinandersetzung mit dieser Option der Versorgung auch f?r Gesundheitsfachkr?fte zu empfehlen.
Koordination medizinischer Leistungen und Kooperation der Leistungserbringer - strukturierte Behandlungsprogramme (besonders f?r die Behandlung chronisch Kranker)
Zur Umsetzung der Gesundheitsreform hat der Gesetzgeber - vor allem zur Verbesserung der Qualit?t in der Versorgung chronisch Kranker - Instrumentarien im Gesetz verankert, die f?r alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen von praktischer Bedeutung sind. Dazu geh?rt die Einf?hrung von strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programmen) bei chronischen Krankheiten, ?? 137f - 137g SGB V. Es handelt sich dabei um Programme, die von ?rztlichen wie von nicht?rztlichen Leistungserbringern gemeinsam - koordiniert und kooperativ - durchgef?hrt werden k?nnen. Die Auswahl der chronischen Krankheiten, die strukturierten Behandlungsprogrammen unterzogen werden, erfolgt ma?geblich nach dem Kriterium eines sektoren?bergreifenden Behandlungsbedarfes, ? 137 f Absatz 1 Ziffer 4 SGB V . Darunter versteht der Gesetzgeber, dass verschiedene Behandlungsbereiche betroffen sein m?ssen. Die Koordinierung der Behandlung soll Schnittstellen ?bergreifend erfolgen [2]. Ziel ist die effektive und effiziente Behandlung chronisch Kranker und/oder schwer Kranker unter Einbeziehung aller Versorgungsstufen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen des Disease-Managements und damit verbundener Konzepte ist deshalb sowohl in der Ausbildung von ?rzten als auch von Gesundheitsfachkr?ften ausbildungsrelevant.
Modellvorhaben und Strukturvertr?ge
Zu den rechtlich ausgestalteten Instrumenten, mit denen Innovations- und Reformbed?rfnissen Rechnung getragen wird, geh?ren des Weiteren Modellvorhaben, ?? 63, 64 SGB V, sowie Ans?tze zur ?ffnung des bestehenden Gesundheitssystems, wie etwa der Strukturvertrag, ? 73 a SGB V. Modellvorhaben bieten zeitlich beschr?nkt die M?glichkeit insbesondere neue Konzepte des Zusammenwirkens von ambulanter und station?rer Versorgung zu erproben.
Im Rahmen von Strukturvertr?gen kann dem vom Versicherten gew?hlten Hausarzt oder einer vernetzten Praxis Verantwortung f?r die Gew?hrleistung der Qualit?t und Wirtschaftlichkeit der vertrags?rztlichen Versorgung ?bertragen werden, ? 73 a Abs. 1 Satz 1 SGB V. In diesen Verantwortungsbereich eingeschlossen sind ?rztlich verordnete oder veranlasste Leistungen, die Gesundheitsfachkr?fte erbringen. Die Verantwortung kann auch Budgetverantwortung f?r bestimmte Leistungen umfassen, ? 73a Abs. 1 Satz 2 SGB V. In die Budgetverantwortung k?nnen neben den Aufwendungen f?r die beteiligten Vertrags?rzte die veranlassten Ausgaben f?r Heilmittel einbezogen werden, ? 73a Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Im Zusammenhang mit neuartigen Kooperationsformen im Gesundheitssystem tauchen f?r ?rzte und nicht?rztliche Gesundheitsfachkr?fte eine Reihe rechtlicher Fragen auf, die berufs-, vertrags- und wettbewerbsrechtliche Fragen umfassen [3]. Auf solche Fragen sind die Studierenden an den Hochschulen vorzubereiten. In schwierigen Fragen sollte zumindest ein Verst?ndnis daf?r entwickelt werden, in welchen Punkten juristische Expertise ben?tigt wird beziehungsweise die Rechtsbesorgung besser an entsprechende Fachkr?fte zu ?bertragen w?re.
Patientenautonomie und -rechte - Fragen bei der Umsetzung
Die Sozialgesetzgebung im Gesundheitsbereich verlangt heute, mit wachsendem Nachdruck, Patienten als „Ko-Produzenten von Gesundheit" in die Pr?vention, Gesundheitsversorgung und Rehabilitation einzubeziehen [4]. So geh?rt es zu den Voraussetzungen f?r die Durchf?hrung strukturierter Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten, dass der Krankheitsverlauf durch die Eigeninitiative des Versicherten beeinflussbar ist, ? 137 Abs. 1 Ziffer 5 SGB V. Die Einflussnahme soll darin bestehen, dass der Patient die Behandlung aktiv mitgestaltet (Compliance) [2]. Im Hinblick auf die Umsetzung dieser Leitidee des „patient empowerment" m?ssen Studierende darauf vorbereitet werden, damit zusammenh?ngende rechtliche Fragen zu erkennen. Zu denken ist vor allem an Aufkl?rungspflichten und Haftungsrisiken.
Ausblick: Aufgabenteilung zwischen Fachschulen und Hochschulen - Vermittlung von Rechtskenntnissen und Recht als Disziplin f?r eine erweiterte Fachlichkeit
Wie sich etwa am Beispiel der Ausbildung zum Physiotherapeuten [5] zeigen l?sst, geh?rt das Fach Recht nach den geltenden Ausbildungs- und Pr?fungsverordnungen der Fachschulen [6] bereits zum Unterrichtskanon f?r Gesundheitsfachkr?fte. Gefordert sind zun?chst, abgestellt auf die Bed?rfnisse der angehenden Praktiker, Kenntnisse zu rechtlichen Fragen, die den beruflichen Alltag in den Praxen betreffen. Recht ist zun?chst keine Disziplin, die im Profil der Fachlichkeit von Bedeutung w?re. Im Hinblick darauf kommt auf die Hochschulausbildung die Aufgabe zu, die Studierenden spezifisch auf die Anforderungen vorzubereiten, die sich aus den Prozessen strukturellen Wandels ergeben. Dies betrifft im Bereich Gesundheit die strukturellen Ver?nderungen im Gesundheitssystem, aber auch den gesellschaftlichen Wandel mit seinen Auswirkungen auf die Sozialsysteme.
Diskussion
Im Prozess der Professionalisierung der Gesundheitsfachkr?fte besteht die Chance, vorhandene Hierarchieebenen zwischen ?rztlichen und nicht?rztlichen Leistungserbringern im Gesundheitswesen zu ?berpr?fen und neu fest zu legen. Dadurch kann Raum f?r Kooperationsbeziehungen entstehen. Diese sollten in gemeinsamer Verantwortung aller beteiligten Fachkr?fte und Disziplinen f?r die Gesundheit der Patienten und der Bev?lkerung entwickelt werden. Damit unvereinbar w?ren etwa Versuche, ?rztliche Kompetenzen und Funktionen aus wirtschaftlichen Gr?nden an nicht?rztliche Berufsgruppen zu ?bertragen.
Neue eigenst?ndige Versorgungsformen m?ssen insbesondere, wenn sie einen h?heren Komplexit?tsgrad aufweisen, wie zum Beispiel die integrierte Versorgung, Transparenz und Nachvollziehbarkeit f?r die betroffenen Patienten gew?hrleisten. Besonders mit der verst?rkten Verlagerung der Versorgung auf den ambulanten und h?uslichen Bereich werden zunehmend neue Behandlungs- und medizinisch indizierte ?berwachungsformen erprobt. Zu denken ist etwa an Teletherapie und Tele-Monitoring, die bereits durch ?rzte und Gesundheitsfachkr?fte angeboten werden. F?r die hier im Zusammenhang mit dem Schutz der Privatsph?re auftauchenden rechtlichen und ethischen Fragen stellen sich weitergehende Herausforderungen f?r Lehrende und Lernende.
Literatur
[1] Mossialos E, Mc Kee M, eds. EU Law and the Social Character of Health Care. Br?ssel: P.I.E.- Lang; 2002. p. 80.[2] Murawski R. LPK-SGB V zu ? 137f Randziffer 3. In: Kruse J, H?nlein A, eds. Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft; 2003.
[3] Auktor C. LPK-SGB Literaturhinweise zu ? 73 a m.w.N. In: Kruse J, H?nlein A, eds. Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft; 2003.
[4] Eckpunkte der Konsensverhandlungen zur Gesundheitsreform Ziffer 1. 2003.
[5] Kurtenbach H, Neumann C, Stofft E, eds. Kommentar zum Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) - mit Ausbildungs- und Pr?fungsverordnung f?r Masseure und medizinische Bademeister (MB-APrV) sowie f?r Physiotherapeuten (PhysTh-APrV). Stuttgart: Verlag Kohlhammer; 1997.
[6] Gesetz ?ber die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1084 ff) i.V.m. der Verordnung ?ber die Ausbildung und Pr?fung von Masseuren und medizinischen Bademeistern (MB-APrV) vom 6. Dezember 1994 (BGBl. I S. 3770) i.V.m. der Ausbildungs- und Pr?fungsverordnung f?r Physiotherapeuten (PhysTh-AprV) vom 6. Dezember 1994 (BGBl. I S. 3786).
