[Is it possible to teach history taking and physical examination by training?]
Veronika Kopp 1Stefan Schewe 2
1 Klinikum der Universit?t M?nchen, Medizinische Klinik-Innenstadt, M?nchen, Deutschland
2 Klinikum der Universit?t M?nchen, Medizinische Poliklinik-Innenstadt, M?nchen, Deutschland
Abstract
Based on the criticism concerning traditional teaching methods, problem-based courses were introduced in the medical education of the University of Munich to foster the acquistion of action knowledge. One of these courses is the so-called MuSkel-course (course of musculosceletal diseases and injury). This course ends with a Triple Jump examination, the first step of which is an examination with a standardized patient in an OSCE-format (Objective Strutured Clinical Examination). In order to prepare the students for this exam, an OSCE-training was introduced with the fourth MuSkel-course. This study aimed at answering the question, to what extent this training exhibited a better knowledge. For that, the performance of students without training (control group) was compared with that of students having received two training sessions (experimental group). The results demonstrated that the experimental group performed better than the control group in only a few but important tests (identification of important points in medical history taking and clinical examination, the attitude towards the patient, the call for further diagnostic tests).
Keywords
undergraduate medical education, training support, clinical skills, clinical competence
Einleitung
Traditionelle Unterrichtsmethoden sind in den letzten Jahren immer mehr in Kritik geraten, da sie vornehmlich „tr?ges Wissen" [1] produzieren. Tr?ges Wissen ist Wissen, das sich nicht in entsprechendem Handlungswissen niederschl?gt. Um diese Kluft zwischen Wissen und K?nnen ("knowing that" und "knowing how" [2]) zu schlie?en, wird immer mehr auf alternative Unterrichtsmethoden zur?ckgegriffen.
Aus diesem Grund wurden auch an der LMU M?nchen Reformen vorgenommen. Im Rahmen des M?nchner Modells der Medizinerausbildung [3] wurde ein Konzept entwickelt, in dem problemorientierte Unterrichtseinheiten mit traditionellen Einheiten verbunden wurden. Dazu wurden problemorientierte Blockkurse zu verschiedenen medizinischen Themengebieten eingef?hrt. Als eine wichtige Aufgabe dieser Kurse wird das Vermitteln von Handlungswissen verstanden, auf das jeder Arzt zur?ckgreifen k?nnen muss.
Im Pflicht-Kurs zu muskuloskeletalen Erkrankungen und Verletzungen, kurz MuSkel-Kurs genannt, umfasst Handlungswissen u. a. die Durchf?hrung einer sinnvollen Anamnese und klinischen Untersuchung, die letztlich zur richtigen Diagnose f?hren sollte. Um eine Qualit?tssicherung gew?hrleisten zu k?nnen, wird Handlungswissen in einer Abschlusspr?fung gepr?ft. Wenn Reformen in der Lehre durchgef?hrt werden, wird oftmals vergessen, die Pr?fungsformen den neuen Lehrmethoden anzupassen. Die herk?mmlichen Instrumente zur ?berpr?fung des Lernerfolgs sind h?ufig nicht sensibel genug, um den Lernerfolg zu messen, der durch die neue Lehrmethode erreicht wird. Dies folgt ganz dem Prinzip "what you test is what you get". Aus diesem Grund wurde als Abschlusspr?fung des MuSkel-Kurses eine modifizierte Form des sog. „Triple-Jumps" [4] eingef?hrt, wobei der erste Schritt dieser dreistufigen Pr?fung die Objective Structured Clinical Examination, kurz OSCE [5], [6], ist. Darin werden die Studierenden aufgefordert, mit einem standardisierten Patienten, (in dieser Studie Laienschauspieler), ein Anamnesegespr?ch zu f?hren und ihn zu untersuchen. Nach der Untersuchung haben die Studierenden einen Pr?fungsbogen auszuf?llen, eine Diagnose abzugeben und weitere Schritte in der Diagnostik zu dokumentieren [7]. Im zweiten Schritt der dreistufigen Pr?fung werden den Studierenden zus?tzliche Daten zu dem vorher untersuchten Patienten gegeben. Ihre Aufgabe ist es, sich diese Daten im Selbststudium zu erarbeiten und weitere Differentialdiagnosen und Therapiema?nahmen zu generieren. Der dritte Schritt besteht aus einem Pr?fungsgespr?ch zwischen Pr?fling und Pr?fungstutor, wobei Gespr?chsthema einerseits der untersuchte Patient, andererseits die Inhalte des vierw?chigen MuSkel-Kurses darstellen. Die vorliegende Studie bezieht sich ausschlie?lich auf den ersten Schritt der Pr?fung, den OSCE.
Der Ablauf des MuSkel-Kurses sieht folgenderma?en aus: Im Vorfeld des MuSkel-Kurses (im 5. Semester) besuchen die Studierenden einen Untersuchungskurs, der dezidiert auf Anamneseerhebung und k?rperliche Untersuchung eingeht (4 Wochenstunden (WS)). Im 8. Semester nehmen sie am vierw?chigen MuSkel-Kurs teil. Dieser besteht aus drei Bausteinen: den Tutorials (10 WS), den Vorlesungen (7,5 WS) und den Praktika (6 WS). In den Tutorials bearbeiten die Studierenden unter der Leitung eines Tutors in Kleingruppen bis zu acht Personen eigens daf?r aufbereitete F?lle aus der Praxis zum Thema muskuloskeletaler Erkrankungen und Verletzungen. Am Ende des Kurses steht der Triple Jump.
Um die Qualit?t des Handlungswissens [8] weiter zu f?rdern, f?hrten die Verantwortlichen des MuSkel-Kurses ausgehend von praktischen Erfahrungen und in Anlehnung an situierte Instruktionsans?tze im vierten MuSkel-Kurs ein OSCE-Training ein. Es wird davon ausgegangen, dass die Studierenden, die dieses Training absolvierten, mehr Handlungswissen erworben haben als Studierende ohne OSCE-Training.
Methode
Probanden
An der Untersuchung nahmen Studierende des 8. Fachsemesters der Medizinischen Fakult?t der Ludwig-Maximilians-Universit?t M?nchen teil. Im ersten Kurs belief sich die Teilnehmerzahl auf 187, im zweiten auf 232 Personen.
Design
Der Untersuchung lag ein Zwei-Gruppen-Versuchsplan zu Grunde. Die Experimentalgruppe (EG) bestand aus 232 Studierenden des 4. MuSkel-Kurses, der im Wintersemester 2001/02 statt fand. Sie erhielten w?hrend des Kurses zwei Trainingseinheiten. Die Kontrollgruppe (KG) bestand aus 187 Studierenden des MuSkel 2, der ein Jahr fr?her stattfand (Abbildung 1 [Abb. 1]). Statt des OSCE-Trainings wurden im MuSkel 2 weitere Papierf?lle bearbeitet. Die vorliegende Untersuchung wurde im Feld durchgef?hrt.
OSCE-Training
Das OSCE-Training bestand aus zwei Sitzungen und lief folgenderma?en ab: Jedem Studierenden (der einzelnen Tutorialgruppen) wurde vorab zuf?llig eine h?ufige rheumatische Erkrankung mitgeteilt, auf die er sich in der Rolle des Patienten auf die n?chste Tutorialsitzung vorbereiten sollte. In dieser Sitzung wurden zuf?llige Paare gebildet, wobei Arzt und Patientenrolle ebenfalls zuf?llig vergeben wurden. Die Studierenden in der Rolle des Arztes hatten dann die Gelegenheit, Anamnese und Untersuchung unter den zeitlich limitierten Bedingungen der Pr?fung durchzuf?hren, sich auf diagnostische Ma?nahmen festzulegen und Feedback von den ?brigen Kursteilnehmern zu bekommen. Gerade durch Anmerkungen und Verbesserungen des Tutors konnten Fehler und Fehlkonzepte ausgemerzt werden. In der zweiten OSCE-Trainingseinheit wurden die Rollen gewechselt. Die Studierenden, die in der ersten Trainingseinheit die Patientenrolle ?bernommen hatten, agierten in der zweiten als ?rzte. So hatte jeder Student einmal die Rolle des Arztes inne.
Instrumente
Im Folgenden werden die Instrumente, die in der Pr?fungssituation zum Einsatz kamen, genauer beschrieben.
Checkliste f?r den Tutor
W?hrend des Gespr?chs und der Untersuchung, die der Studierende mit dem Patienten durchzuf?hren hatte, lag dem Pr?fer ein standardisierter Fragebogen vor, auf dem er die Leistungen des Pr?flings durch Ankreuzen der jeweilig durchgef?hrten Aktion angab, wie beispielsweise „fragt nach Morgensteifigkeit". Neben der Beurteilung des Vorgehens bei Anamnese und klinischer Untersuchung, sch?tzte der Tutor auch das Verhalten des Studierenden ein. Aspekte sind beispielsweise, ob der Studierende einen Ausblick auf das weitere Vorgehen gab oder ob er R?cksicht auf Schmerzen des Patienten nahm. Aus dieser Checkliste wurden verschiedene Ma?e zur Einsch?tzung des prozeduralen Wissens der Studierenden generiert.
1. Bei den vorgestellten Patienten gab es ein paar Punkte, die unbedingt bei einer guten Anamnese und k?rperlichen Untersuchung vorkommen m?ssen. Aus diesen wichtigsten Punkten wurde die erste Skala aggregiert, wobei das Vorhandensein einer f?r die Erkrankung wichtigen Aktion mit einem Bewertungspunkt bedacht wurde. Insgesamt waren maximal 8 Punkte zu erreichen.
2. In einer zweiten Skala wurden alle sinnvollen Anamnesefragen unabh?ngig von ihrer Wertigkeit zusammengefasst. Pro richtige Anamnesefrage gab es einen Punkt. Insgesamt gab es 41 Punkte.
3. Die dritte Skala besteht aus allen sinnvollen Aktionen einer klinischen Untersuchung. Auch hier wurde pro richtiger Aktion ein Punkt vergeben. Die maximale Punktzahl lag bei 26.
4. In der vierten Skala wurde das Verhalten des Studierenden eingesch?tzt. Auch hier gab es f?r jeden Aspekt einen Punkt, so dass insgesamt 9 Punkte erreichbar waren.
Schriftlicher Test f?r Studierende
Im Anschluss an Anamnesegespr?ch und Untersuchung hatten die Studierenden kurz verschiedene Fragen schriftlich zu beantworten. Es wurde erstens nach den wichtigsten Inhalten der Anamnese und zweitens der klinischen Untersuchung gefragt, nach drittens den exakten Verdachtsdiagnosen und nach viertens zur diagnostischen Kl?rung notwendigen weitergehenden Untersuchungen. In den ersten beiden Fragen beantworteten die Studierenden also schriftlich, was sie gerade vorher durchgef?hrt hatten und der Tutor mittels seiner Checkliste w?hrend der Aktion eingesch?tzt hatte.
Aus diesem Test wurden folgende Untertests gebildet und berechnet. Da hier die richtigen bzw. falschen Antworten je mit einem Punkt bzw. einem Minuspunkt bewertet wurden, gibt es hier keine maximale Punktzahl:
1. Bei der ersten Frage sollten die Studierenden r?ckblickend die wichtigsten Punkte der Anamnese zusammenfassen. Die daraus resultierende Skala 'Frage 1' setzt sich aus den richtigen Antworten zu dieser Frage zusammen. Dabei wurden die Anamnesepunkte, die zwingend gemacht werden m?ssen, doppelt gewertet. Es handelt sich bei dieser wie bei der folgenden Fragestellung um die theoretische ?berpr?fung der zuvor praktisch durchgef?hrten anamnestischen Befragung.
2. Die Skala 'Frage 2' umfasst die Dokumentation der klinischen Untersuchung, die die Studierenden gerade durchgef?hrt hatten. Auch hier wurde die wichtigste Untersuchung doppelt gewertet.
3. In einer dritten Skala, 'Frage 3', wurden die richtigen Antworten auf die Frage nach den genauen Verdachtsdiagnosen zusammengefasst. Jede richtig genannte Diagnose ergab einen Punkt.
4. Die vierte Skala, 'Frage 4', setzt sich aus den Angaben zu weiteren diagnostischen Vorhaben zusammen. W?hrend sinnvolle Untersuchungsvorhaben einen Pluspunkt gaben, ergaben unsinnige Vorhaben einen Minuspunkt.
Auswertung
Die Auswertungen wurden mit dem Statistikprogramm SPSS durchgef?hrt. Die ?berpr?fung der Mittelwertsunterschiede auf Signifikanz (p < .05) fand mittels t-Test f?r unabh?ngige Stichproben statt. Zudem wurde die Effektst?rke [7] als zus?tzliches Ma? berechnet. Sie gibt Aufschluss ?ber die praktische Bedeutsamkeit der Ergebnisse [9].
Ergebnisse
Betrachtet man alle Skalen zusammengenommen, ergibt sich sowohl f?r die KG als auch f?r die EG ein Mittelwert von 87.0 Punkten (SD
Die Experimentalgruppe war in folgenden Skalen signifikant besser als die Kontrollgruppe: bei der Zusammenfassung der wichtigsten Punkte der Anamnese und der klinischen Untersuchung in der Beurteilung der Tutoren (Skala 1), im Verhalten, das die Studierenden den Patienten gegen?ber an den Tag legten, in der Einsch?tzung der Tutoren (Skala 4) und bei der Angabe der richtigen Verdachtsdiagnosen (Frage 3).
Die Kontrollgruppe beantwortete signifikant besser als die Experimentalgruppe die Fragen nach sinnvollen Punkten der Anamnese (Frage 1) und klinischen Untersuchung (Frage 2), die zuvor von den Studierenden an einem Patienten durchgef?hrt worden waren.
Diskussion
Sicherung der Validit?t
Da es sich bei dieser Untersuchung um ein Feldexperiment handelt, wurden vorab keine Parameter erhoben, die Auskunft ?ber die Unterschiedlichkeit der untersuchten Gruppen geben und so die interne Validit?t steigern k?nnten. Aufgrund der gro?en Anzahl an Probanden (n = 187 bzw. n = 232) und der Tatsache, dass alle Studierende des 8. Fachsemesters der Medizin an der LMU M?nchen verpflichtend daran teilgenommen haben, kann jedoch davon ausgegangen werden, dass keine Unterschiede hinsichtlich der Kompetenz und Performanz des untersuchten Gebietes (MuSkel-Kurs) zwischen den beiden Gruppen bestehen.
Weitere Einflussfaktoren wurden so weit m?glich konstant gehalten:
In der Gruppe des MuSkel 2-Kurses gab es 27 Gruppen, im MuSkel 4 32 Gruppen. Die Gruppengr??en beliefen sich bei beiden Kursen auf eine St?rke von sieben bis acht Personen. Der Gro?teil der Tutoren des MuSkel 2 blieb im MuSkel 4 erhalten. So betreuten 15 der 27 Tutoren des MuSkel 2 auch im MuSkel 4 eine Gruppe. Der Abschlusspr?fungsfall des Triple Jumps war in beiden Kursen gleich. Auch die Checklisten und Fragebogen kamen in derselben Form sowohl in MuSkel 2 als auch in MuSkel 4 zum Einsatz.
Wenngleich verschiedene Variablen konstant gehalten werden konnten, so muss doch einschr?nkend hinzugef?gt werden, dass die Messinstrumente nicht vorher in einer eigens durchgef?hrten Validierungsstudie ?berpr?ft wurden. Dennoch spiegelt die Checkliste f?r den Tutor die von Experten als wesentlich eingesch?tzten Punkte der Anamnese und klinischen Untersuchung bei Kreuzschmerz wider. Zudem wurden vor der Pr?fung alle Tutoren ?ber die Bedeutung der Anamnesefragen und die Bewertung von Standarduntersuchungen unterrichtet, sodass eine gewisse Inhaltsvalidit?t angenommen werden kann. Bei den Fragen an die Studierenden waren vorab die richtigen Antworten von Experten generiert worden.
Vergleich der beiden Gruppen
Betrachtet man zusammenfassend alle Ergebnisse, so zeigt sich keine klare ?berlegenheit der EG. In drei wichtigen Tests bzw. Skalen schnitten die Studierenden mit dem OSCE-Training besser ab. Diese sind erstens das Erkennen der wichtigsten Kriterien in Anamnese und Untersuchung, zweitens das Verhalten w?hrend der Interaktion mit dem Patienten und drittens das h?ufigere Erkennen der richtigen Diagnose.
Im ersten Teil der Pr?fung hatten die Studierenden ein Patientengespr?ch und eine k?rperliche Untersuchung durchzuf?hren. Bez?glich der Gesamtzahl der sinnvollen anamnestischen Aspekte und Untersuchungsschritte gibt es aus dem Blickwinkel des beobachtenden Tutors keine Unterschiede. Dies kann damit erkl?rt werden, dass die Studierenden der KG, um die OSCE-Pr?fung zu bestehen, au?erhalb des Curriculums das Anamnestizieren und Untersuchen ge?bt haben. Dass diese Annahme plausibel ist, wird durch die Aussagen der Studierenden in den offenen Fragen einer internen Evaluation deutlich, die u.a. ein Grund war, das OSCE-Training einzuf?hren. Deutlich besser schnitt die EG ab, wenn es um die wesentlichen Kriterien der Anamnese und klinischen Untersuchung ging. Diese Kriterien konnten also im Training erfolgreich vermittelt werden. Dieser Befund besitzt mit einer Effektst?rke von .53 auch praktische Relevanz. Zudem verhielten sich die Studierenden der EG nach Einsch?tzung der Pr?fer angemessener und r?cksichtsvoller als die der KG. Auch hierin kann ein Erfolg des Trainingskonzepts gesehen werden, bei dem die Studierenden von Tutor und Kommilitonen Feedback auf ihr Verhalten bekommen.
Bei den Fragen nach den wichtigsten, schriftlich dokumentierten Inhalten zur Anamnese und Untersuchung schnitt die KG signifikant besser ab als die EG. Dies kann damit erkl?rt werden, dass die Studierenden der KG mehr F?lle bearbeitet hatten als die EG und daher auch in den Pr?fungsfragen besser abschnitten. Es k?nnte auch sein, dass die Studierenden der KG in ihrer gr??eren Unsicherheit einfach mehr Fragen und Untersuchungen dokumentierten, um durch die Pr?fung zu kommen. Dennoch hat die EG h?ufiger die vorher definierten klinisch wichtigsten Punkte bei Anamnese und Untersuchung erreicht und die richtigen Schl?sse daraus gezogen, wie sich in der Beantwortung der Frage nach den richtigen Verdachtsdiagnosen zeigte. Insgesamt l?sst sich folgendes feststellen: Die jeweilige Gruppe schnitt in den Anforderungen besser ab, die sie vorher mehr ge?bt hatte. Da den Organisatoren des MuSkel-Kurses die Bereiche „Erkennen der wichtigsten Punkte bei Anamnese und Untersuchung", „Erkennen der richtigen Verdachtsdiagnosen" und „Umgang mit Patienten" wichtiger erscheinen als das gute Abschneiden bei der Nennung aller sinnvollen Punkte bei Anamnese und klinischen Untersuchung, wurde das OSCE-Training weiterhin eingesetzt. Der Aufwand daf?r ist nicht gr??er als bei der Durchf?hrung einer regul?ren Tutorialsitzung mit Papierf?llen, da die Studierenden die Rollen der Patienten, die den Hauptaufwand bei der Durchf?hrung eines OSCEs bedeuten, selbst ?bernehmen. Ein weiteres von der Studie unabh?ngiges Argument, das f?r den Einsatz des OSCE-Trainings spricht, ist die Fairness, die die Dozenten damit den Studierenden entgegenbringen. Den Studierenden wird damit die Gelegenheit geboten, die Fertigkeiten, die im OSCE gepr?ft werden, zuvor unter der Aufsicht eines erfahrenen Arztes durchzuf?hren und sich korrigieren zu lassen. Insofern wird den W?nschen der Studierenden Rechnung getragen.
Mittlerweile wurde der „OSCE", hier synonym f?r Pr?fung praktischer F?higkeiten an einem standardisierten Patienten anhand vorher definierter Checklisten, auf 4 Stationen erweitert, um die Aussagekraft der Pr?fung zum praktischen Wissen der Studenten zu erh?hen. Nachdem dieser Pr?fungstyp auch mit einem Pr?fer m?glich ist, wird eine Erweiterung auf 20 Stationen (5 hintereinander geschaltete 4erOSCEs) geplant. Dann wird es unabdingbar sein, dass ein Training der Studenten zur Vorbereitung auf diese aufw?ndige Pr?fungsform stattfindet.
Literatur
[1] Bransford JD, Franks JJ, Vye NJ, Sherwood RD. New approaches to instruction: Because wisdom can't be told. In: Vosniadou S, Ortony A, eds. Similarity and analogical reasoning. Cambridge: Cambridge University Press; 1989. p. 470-497.[2] Ryle G. The concept of mind. London: Penguin Books; 1990.
[3] Putz R, Christ F, Mandl H, Bruckmoser S, Fischer M, Peter K, Moore G. Das M?nchner Modell des Medizinstudiums (M?nchen-Harvard Educational Alliance). Med Ausbild. 1999;16:30-37.
[4] Callin M, Cilicka D. Revitalizing Problem Solving with Triple Jump. Can Nurse. 1983;79:41-43.
[5] Ben-David MF, Klass DJ, Boulet J, De Champlain A, King AM, Pohl HS, Gary NE. The performance of foreign medical graduates on the National Board of Medical Examiners (NBME) standardized patient examination prototype: a collaborative study of the NBME and the Educational Comission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Med Educ. 1999; 33:439-46.
[6] Reznick RK, Blackmore D, Dauphinee WD, Rothman AI, Smee S. Large scale high-stakes testing with an OSCE: report from the Medical Council of Canada. Acad Med. 1996; 71(1):19-21.
[7] Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: Erlbaum; 1988.
[8] Groves M, Scott I, Alexander H. Assessing clinical reasoning: a method to monitor its development in a PBL curriculum. Med Teacher. 2002; 24(5):507-15.
[9] Bortz J, D?ring N. Forschungsmethoden und Evaluation. Berlin: Springer; 2002.
