[E-Learning in family medicine education: faculty support in a community clerkship]

 Jochen Gensichen ¹
Michael Bischoff ²
Ferdinand M. Gerlach <sup>1

1</sup> Institut f?r Allgemeinmedizin, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universit?t, Frankfurt a.M., Deutschland
² On-Campus, Virtuelle Fachhochschule, L?beck, Deutschland

Abstract

E-learning was planned as a test for medical students within their curriculum of family medicine. A multi-modular online-offer specific to the target group accompanies the 10th term medical students during their peripheral practical courses in family practices. Teaching objectives are as follows: (1) Introduction into e-learning, (2) clinical general medicine - online-module, (3) chronic care online-module, (4) online-application. The systematic evaluation shows that e-learning promotes the communication of students both among themselves and with the university during their practical courses. On the basis of the experiences from this pilot test the combination with more traditional teaching methods (blended learning) seems to be a promising option for medical education.

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Fragestellung

Mit der neuen Approbationsordnung (AppO) [1] f?r Medizin bekommt die praktische ?rztliche Ausbildung eine gr??ere Bedeutung. Neben zus?tzlichen Praktika im Krankenhaus wird auch der Ausbildungsanteil im nichtstation?ren Umfeld ausgebaut. Im Rahmen von mehrw?chigen Blockpraktika lernen die Studierenden die ?rztliche T?tigkeit nunmehr auch in haus?rztlichen Praxen intensiver kennen. Das allgemeinmedizinische Praktikum in der gemeindenahen ambulanten Praxis vermittelt den Studierenden Einsichten in die diagnostischen Besonderheiten des Niedrigpr?valenzbereiches [2], sowie in die sozio?konomischen Bedingungen der Patienten und daraus resultierende Besonderheiten u.a. im therapeutischen Vorgehen [3]. Im Gegensatz zur station?ren Ausbildung im Krankenhaus, wo z.T. mehrere Studierende von einem ?rztlichen Mitarbeiter gleichzeitig unterrichtet werden, ist in der niedergelassenen Praxis ein besonderes intensives 1:1 Ausbilder-Studierender-Verh?ltnis gegeben. Obwohl sich zwischen ihnen ein pers?nlich vertrauensvolles Verh?ltnis entwickeln kann, f?hlen sich Studierende oftmals isoliert von ihren Kommilitonen oder von medizinischen Lehrressourcen [4]. E-Learning soll hier als eine neue Option zur Sicherung des kontinuierlichen Austausches der Studierenden untereinander und mit der zentralen Lehreinrichtung diskutiert werden.

E-Learning ist nach Wallin: „A desirable change, supported by information and communication technology, in the individual's capabilities" [5]. E-Learning erlaubt eine kontinuierliche Lernsituation auch ?ber gro?e Distanzen hinweg. Daneben bieten sich folgende Chancen:

(1) Die Teilnehmer lernen wie und wo es ihnen passt.

(2) Die Teilnehmer bestimmen ihr Lerntempo selbst.

(3) Der Lernstoff ist sehr strukturiert aufgearbeitet.

Studien zeigen, dass Effektivit?t und Effizienz der medizinischen Ausbildung durch das E-learning gesteigert werden k?nnen [6].

Auch vor dem Hintergrund der bestehenden Ressourcenknappheit er?ffnet das E-Learning interessante Perspektiven f?r die allgemeinmedizinische Ausbildung. Dabei ist nicht bekannt, inwieweit E-Learning auch die didaktischen Anforderungen im allgemeinmedizinischen Praktikum erf?llen kann. Ein Pilotversuch sollte folgende Frage untersuchen:

Kann E-Learning die ?rztliche Ausbildung im Rahmen der allgemeinmedizinischen Praktikumszeit unterst?tzen?

Methodik

In einem Pilotversuch wurden Medizinstudierende im Sommersemester 2004 zus?tzlich zum regul?ren Kursus Allgemeinmedizin mit allgemeinmedizinischem Praxispraktikum ?ber ein internetbasiertes Lehrangebot begleitet. Die Studierenden bearbeiteten einzelne thematische Module, die ihnen ?ber eine Lernplattform (Blackboard?) zur Verf?gung gestellt wurden. Der Lernerfolg wurde dabei durch folgende Lernstrategien unterst?tzt: (1) interaktive Elemente (Fragen, inhaltliche Anregungen, Fallbeispiele), (2) unterst?tzende graphische Elemente (Multimedia Design, Illustrationen), (3) Aktivit?ten (Aufgaben, Portfolio, Untersuchungen).

Die Studierenden bearbeiteten die Module zu klinischen Fragestellungen und zur haus?rztlichen Arbeitswelt selbst?ndig bzw. diskutierten ihre Aufgaben und Ergebnisse in themenspezifischen „Diskussionsforen" mit den anderen Teilnehmern. Sie schlossen den Kurs mit einer Online-Klausur ab.

Der Pilotversuch wurde von den Studierenden und dem Lehrenden systematisch evaluiert [7], [8]. Im Rahmen einer Abschlussveranstaltung bewerteten die Studierenden alle Module anhand einer Notenskala. Dar?ber hinaus wurden Barrieren- und Optimierungsanalysen in einer qualitativen Gruppendiskussion vorgenommen (Fokusgruppe). Die Perspektive des Kursleiters/Mentors stellte die zweite Basis der systematischen Evaluation dar [9].

Der folgende ?berblick stellt die Module in ihren inhaltlichen Grundz?gen dar.

Modul 1 - „Einf?hrung E-Learning": Dieses Modul f?hrt in allgemeine Begrifflichkeiten des E-Learnings ein und verlangt von den Studierenden eine praktische Zuordnung zu verschiedenen Lernsituationen [10].

Modul 2 - „Klinische Allgemeinmedizin": Die Studierenden dokumentieren einen Patientenfall aus ihrem haus?rztlichem Praktikum nach dem SOAP-Schema (Subjektives Befinden, Objektive Befunde, Assessment, Plan) [11]. Diese wird im einem entsprechenden Diskussionsforum von allen Kursteilnehmern diskutiert (Welche Information fehlt? Welche ist zuviel?). Ein Schlusskommentar des Erstellers fasst die klinischen und theoretischen Ergebnisse zusammen.

Modul 3 - „Chronic Care": Ein vorgegebenes klinisches Beispiel soll nach einer ad?quaten - im Internet zu suchenden - Leitlinie diagnostiziert bzw. behandelt werden. Im Rahmen eines direkten E-Mail-Kontaktes mit den Kollegen wird das Vorgehen diskutiert. Anschlie?end sollen anhand eines Basistextes die theoretischen Prinzipien des Managements von Patienten mit chronischen Erkrankungen in die Realit?t einer allgemeinmedizinischen Praxis ?bertragen werden [12]. Dazu soll ein fiktiver Brief an die Praktikumspraxis entworfen werden, in dem sie ?ber Optimierungsm?glichkeiten informiert werden soll.

Modul 4 - „Online-Bewerbung": Als Zusatzangebot beinhaltet es allgemeine Hinweise zum Umgang mit der Bewerbung um eine erste Stelle nach Abschluss des Studiums sowie Internetadressen, die spezifische Informationen zum Thema bieten. Ein Diskussionsforum begleitet dieses Modul zum Erfahrungsaustausch.

Klausur: Die Studierenden absolvierten die regul?re Klausur des Kurses Allgemeinmedizin in einer Online-Fassung. Die Multiple Choice- oder Essay-Fragen wurden zeitgleich mit der parallel en Pr?senzdurchf?hrung bearbeitet.

Ergebnisse

Im Sommersemester 2004 nahmen f?nf Studierende (zwei weiblich und drei m?nnlich) aus dem 10. Fachsemester Humanmedizin an der einmonatigen Pilotierung teil.

Die Evaluationsergebnisse der Studierenden zu den Kursmodulen, den organisatorischen Rahmenbedingungen und der Lernerfolgeinsch?tzung sind in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengefasst. Die Bewertungsskala beruht auf dem Schulnotensystem („1" - sehr gut bis „6" - ungen?gend).

(1) Die h?chste Bewertung durch die Teilnehmer erhielt die „Kommunikation der Teilnehmer untereinander" - Durchschnittsnote 1,4. Dies steht z.T. in unmittelbarem Gegensatz zu den eigenen Erwartungen. „Ich hatte nicht erwartet, einen so guten Kontakt zu den anderen zu bekommen - f?rdert pers?nliche Beziehungen" (Kand.-Nr. 5). Obwohl die thematisch vorstrukturierten Diskussionsforen oft als un?bersichtlich empfunden wurden, waren sie die beliebtesten Kommunikationswege. Bem?ngelt wurde hier: kein Gesamt?berblick ?ber die Eintr?ge, kein gleichzeitiges Lesen bzw. Schreiben, kein direktes Springen zwischen den Eintr?gen m?glich. Der Austausch in den Diskussionsforen wird als fachlich kompetent und pers?nlich fair empfunden. „Man hat nochmals in B?chern nachgeschaut, bevor man was kritisiert hat. [...] Ich habe in den F?llen wirklich nach Fehlern gesucht" (Kand.-Nr. 3). „Das geschriebene Wort ist gefiltert und daher auch h?flicher" (Kand.-Nr. 5). Die E-Mail wurde insbesondere f?r den direkten Kontakt zum Kursleiter genutzt.

(2) Die Betreuung durch den Kursleiter wurde mit der Note 1,6 bewertet. Wie im Pr?senzunterricht wurde ein „pers?nlicher zugewandter Stil" und das „Aufgreifen von Anregungen und Vorschl?gen" besonders gesch?tzt (Kand.-Nr. 4). Dabei war die verl?ssliche Reaktionszeit auf die E-Mails an den Mentor ausschlaggebend: „[...] sollte sofort und nicht nach z.T. drei Tage sein" (Kand.-Nr. 5).

(3) Das Modul 2 „Klinische Allgemeinmedizin" wurde von den Studierenden am h?chsten bewertet (2,2). „Das Sammeln der verschiedenen Meinungen und Informationen" (Kand.-Nr. 2), „interessanter fachlicher Austausch" (Kand.-Nr. 2) wurden besonders gesch?tzt. Im Diskussionsforum konnte zus?tzlich zum kollegialen Feedback zwischen den Teilnehmern eine „R?ckmeldung durch den Allgemeinarzt" den Lernerfolg vertiefen (Kand.-Nr. 3). Das Modul 3 „Chronic Care" wurde mit der Note 3 relativ schlecht bewertet, da der „Text nur begrenzt zur Aufgabe passte. [....] Der Auftrag, die Praxis zu beraten, ist spannend gewesen, aber ich konnte ihn nicht direkt aus dem Text heraus l?sen" (Kand.-Nr. 3). Die Online-Klausur wurde in ihrer Durchf?hrung als befriedigend empfunden, wobei die Nutzung von unerlaubten Materialien nicht verhindert werden konnte (Kand.-Nr. 2). Technische Probleme liessen die Studierenden im Unklaren, ob ihre Ergebnisse registriert worden waren.

(4) Die Studierenden sch?tzten die Klarheit der Arbeitsauftr?ge (Strukturierung der Aktivit?ten, des zeitlichen Vorgehens, der Darstellungsform; Note 2,4). „Schlankes logisches Design" (Kand.-Nr. 1). Das Layout der Module wurde bem?ngelt (3,6), wichtige Fakten sollten besonders herausgehoben werden, um eine „leblose" (Kand.-Nr. 5) „Bleiw?ste" zu vermeiden (Kand.-Nr. 4). Hier sind die Studierenden inzwischen mit verbessertem Web Design vertraut.

(5) Die Zeitplanung innerhalb des Kurses wurde als befriedigend bewertet. Hier wurde einerseits die „individuelle Zeiteinteilung" gesch?tzt, gleichzeitig auf Verz?gerungen durch parallele Veranstaltungen hingewiesen (Kand.-Nr. 2). Schlie?lich „kann man seine E-Learning-Aufgaben gut verdr?ngen und hinausz?gern" (Kand.-Nr. 1). Die asynchrone Nutzbarkeit der Plattform lie? flexible individuelle Zeitpl?ne zu. Dies lie? vermuten, dass die Bearbeitung der Aufgaben zu Zeiten gesch?he, zu denen keine anderen T?tigkeiten in der Praxis stattfanden. Die Auswertung der Nutzungszeiten zeigte aber deutlich, dass die Bearbeitung des Kurses zu den ?blichen Arbeitszeiten am Tage vorgenommen wurde, mit einem Maximum zwischen 13.00 - 14.00 h und 17.00 - 18.00 h. Das E-Learning hat f?r die Teilnehmer somit keine neue Verteilung der t?glichen Arbeitszeiten bewirkt.

(6) Die Studierenden kontaktierten die Lernplattform durchschnittlich jeweils 560 mal w?hrend der einmonatigen Pilotphase. Durchschnittlich 4 mal wurde Kontakt mit dem Kursleiter per Telefon oder E-Mail aufgenommen. Dabei wurden die Diskussionsforen am st?rksten genutzt. Hier wurden zum einen die gestellten Aufgaben gemeinsam bearbeitet, zum anderen zeigte sich hier auch das hohe Kommunikationsbed?rfnis der Teilnehmer.

(7) Die Studierenden sahen im E-Learning kaum Lernbarrieren (Note 2,6). Dennoch wurde nur ein geringer fachlicher Lernerfolg angenommen. Erfolgsfaktoren seien das zeitnahe Reagieren auf klinische Anfragen (Kand.-Nr. 2) oder das Bereitstellen weiterer klinischer Informationen (Labor etc.) und ein ?rztliches bzw. klinisches Feedback zu den Patientenf?llen (Kand.-Nr. 3) (Tabelle 2 [Tab. 2]).

Aus der Perspektive des Mentors steht die Kursvorbereitung im Mittelpunkt. Sie erfordert eine starke Strukturierung des gesamten Unterrichtsprozesses: Lernziele, Didaktik und Methoden, bis hin zum Assessment. Es m?ssen unz?hlige Varianten des Unterrichtsverlaufs antizipiert und mit Arbeitsanweisungen geplant werden. Dabei sind die Module „Klinische Allgemeinmedizin" und „Chronic Care" beispielhaft f?r den unterschiedlichen Vorstrukturierungsgrad. Die Bearbeitung der Patientenf?lle stie? auf reges Interesse und wurde von den Studierenden leicht bearbeitet. Hier wurde die Arbeit durch sehr konkrete Vorgaben stark vorstrukturiert. Im Modul zum „Chronic Care" sollte ein Text analysiert und anschlie?end Hinweise auf die t?gliche Arbeit in der Praktikumspraxis formuliert werden. Diese Aufgabe wurde als zu unklar wahrgenommen. Hier zeigte sich eine Unsicherheit mit einer derartig komplexen Aufgabe - insbesondere in der asynchronen Lernsituation des E-Learning. Die Bearbeitung wurde von den Studierenden z.T. auch in pers?nlichen Kleingruppengespr?chen gel?st und nicht ?ber das E-Learning-Forum.

Diskussion

Einige methodisch-konzeptionelle Bedingungen der Evaluation schr?nken die Interpretation der gezeigten Ergebnisse ein: (1) Die geringe Anzahl der teilnehmenden Studierenden l?sst keine quantitativen Aussagen der Evaluationsergebnisse zu. Im Sinne einer formativen Evaluation k?nnen die Ergebnisse v.a. auf wesentliche Barrieren hinweisen und damit zur Kursoptimierung beitragen. (2) Die freiwillig teilnehmenden Studierenden bringen sicher eine h?here Lernmotivation mit als Studierende der Pflichtveranstaltungen. Ein kontrolliertes Evaluationsdesign und eine Vorbefragung zur Motivation k?nnten die Aussagekraft der Ergebnisse erh?hen. (3) Entwicklung, Implementierung und Evaluation des Online-Kurses wurden vom Autorenteam durchgef?hrt und m?glicherweise durch ihr Interesse beeinflusst. Vor der breiten Einf?hrung des E-Learning in die allgemeinmedizinische Ausbildung sollten deren Effekte in methodisch hochwertigen Evaluationsdesigns gepr?ft werden.

Schlussfolgerungen

Die o.g. Einschr?nkungen ber?cksichtigend, konnte die Evaluation des Pilotkurses „Allgemeinmedizin Online" folgendes zeigen:

(1) E-Learning erm?glicht w?hrend des dezentralen Praktikums in haus?rztlichen Praxen einen kontinuierlichen pers?nlichen Kontakt der Teilnehmer untereinander und zur zentralen Lerneinrichtung.

(2) E-Learning erm?glicht w?hrend der Praktikumszeit eine kritische fachliche Diskussion von allgemeinmedizinischen Problemstellungen.

(3) E-Learning erfordert eine starke Strukturierung der Arbeitsauftr?ge, um eine unkomplizierte Bearbeitung der Aufgaben zu erm?glichen.

(4) E-Learning sollte in seinen Effekten in hochwertigen Evaluationsstudien weiter ?berpr?ft werden.

Erste Studien k?nnen positive Effekte des IT-Einsatzes auch in der deutschen ?rztlichen Ausbildung belegen [13]. Dabei wurde der Fokus bislang v.a. auf eine innovative Aufbereitung des Lehrmaterials gelegt. Die vorgelegte Evaluation kann erstmals internationale positive Erfahrungen mit E-Learning in der kontinuierlichen Betreuung der Studierenden w?hrend der dezentralen Ausbildung in haus?rztlichen Praxen best?tigen [14]. E-Learning tr?gt u.a. zur Sicherung der kontinuierlichen sozialen Bindungen unter den Studierenden (peer group) bei. Das Feedback der peer group ist eine wesentliche Grundlage aller modernen Lernformen [15]. F?r die allgemeinmedizinische Praktikumsphase erhalten die Studierenden in Frankfurt am Main k?nftig eine zentrale Vor- und Nachbereitung im Institut f?r Allgemeinmedizin. E-Learning kann dann die Vernetzung der Studierenden w?hrend dieser Praxiszeit erleichtern. Daneben k?nnen zentrale Auftr?ge von allen Studierenden in vergleichbarer Form „vor Ort" bearbeitet werden (Portfolio). Hier st?rkt ein enger Kontakt zwischen dezentraler Praxis und zentraler Universit?tsmedizin auch die Qualit?t der medizinischen Ausbildung in den Praxen.

E-Learning wird derzeit zum Teil vordergr?ndig aus Kostengr?nden in der Lehre weiter verbreitet. Dabei sollten Chancen in der allgemeinmedizinischen Lehre weiter diskutiert und gepr?ft werden. Blended Learning (integriertes Lernen) ist eine Lernform, welche die Vorteile von E-Learning mit den Vorteilen von Pr?senzunterricht (z.B. Praktika) verbindet. Sie kann eine angemessene Perspektive f?r die zentralen und dezentralen Aspekte in der allgemeinmedizinischen Lehre darstellen.

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Literatur

[1] Approbationsordnung f?r ?rzte vom 27. Juni 2002. Bundesgesetzblatt. 2002;Teil I, Nr. 44, Bonn 3. Juli 2002.
[2] Wallace P, Berlin A, Murray E, Southgate L. CEMENT Evaluation of a programme integrating hospital and general practice clinical teaching. Med Educ. 2001;35:160-166.
[3] Lefford F, McCrorie P, Perrin F. A survey of medical undergraduate community based teaching - Taking undergraduate teaching into the community. Med Educ. 1994;28:312-315.
[4] Whitehouse C. Changing the curriculum - planning for community-orientated medical education in Manchester. Educ Health. 1996;9:45-49.
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[6] Mc Kimm, Jollie C, Cantillon P. ABC of learning and teaching - Web based learning. BMJ. 2003;326:870-873.
[7] Snell L, Tallett S, Haist Sl. A review of the evaluation of clinical teaching: new perspectives and challenges. Med Educ. 2000;34:862-70.
[8] Barber K, Wyatt K, Gerbasi F. On-line interactive evaluation in course and clinical institution. Nurse Educ. 1999;24:37-40.
[9] Wilkes M, Bligh J. Evaluating educational interventions. BMJ. 1999;318:1269-7.
[10] Bischoff M. Was ist E-Learning? - Online-Dozenten-Basic. L?beck: Oncampus; 2004.
[11] Dahmer J. Anamnese und Befund - Die ?rztliche Untersuchung als Grundlage klinischer Diagnostik. Stuttgart; 1998.
[12] Von Korff M, Glasgow R, Sharpe M. ABC of psychological medicine - Organising care for chronic illness. BMJ. 2002;325:92-94.
[13] Melamed R, Bodem M, Lanwert S. Internetf?hige Lern- und Trainingssysteme in der Urologie - Akzeptanz und Effizienz in einer prospektiven Studie. Med Ausbild. 2004;21:10-15.
[14] Regan M, O'Neill, Whitehouse C. Student access and use of IT during general practice attachments. Med Teach. 2002;24:429-433.
[15] Parikh A, McReelis K, Hodges B. Student feedback in problem base learning.: a survey of 103 final year students across five Ontario medical schools. Med Educ. 2001;35:632-636.