[Didactic and paedagogic priniciples of a teaching concept for case-based seminars in medical ethics]

 Michael Gommel ¹
Brigitte Gl?ck ¹
Frieder Keller <sup>2

1</sup> Arbeitskreis Ethik in der Medizin, Universit?t Ulm, Ulm, Deutschland
² Sektion Nephrologie, Universit?tsklinikum Ulm, Ulm, Deutschland

Abstract

Background/Methods: With the new German training regulations for physicians (Approbationsordnung f?r ?rzte) having taken effect in October 2003, medical ethics have to be taught to medical students. Teaching aims focusing on ethical reflection and practical skills are an important part in this new subject. This article reports how medical ethics can be taught in a case based, non-frontal way in order to train the ethical competencies and shape the attitudes of our future physicians. Therefore we have compiled curricular aspects, learning targets, paedagogic and didactic principles and technical requirements of 220 seminars on "Ethical Conflicts in a Physician's Daily Routine" that were conducted by the Study Group: Ethics in Medicine of the University of Ulm.

Results/Discussion/Recommendations: We try to realize our broad learning target "ethical competence" by investing into extensive seminar preparations and performance. The use of methods derived from modern education science and didactics is paramount (e. g. orientation towards learning targets, motivation of participants, transparent teaching, complex education architecture). To ensure the teaching quality, our moderators must be educated and continuously qualified in paedagogics, didactics and medical ethics. The evaluation of our seminars is, apart from being a database for our research interests, a powerful means of feed-back and serves for securing our teaching quality. An early education continuing over the whole curriculum in medical ethics is, however, barely possible due to its enormous need in staff.

---

---

Einleitung

Studierende der Medizin zu ethisch kompetenten ?rztinnen und ?rzten auszubilden, wurde nicht erst mit Abfassung der 8. Novelle der Approbationsordnung f?r ?rzte als notwendig erkannt. Ebensowenig ist die Aufforderung, dies auch zu tun, eine Erfindung des 21. Jahrhunderts. Die zurzeit g?ltige Fassung der Approbationsordnung f?r ?rzte vom 27. Juni 2002 unterscheidet sich in Bezug auf die Medizinethik von ihrer Vorg?ngerin jedoch grundlegend dadurch, dass sie dieses Fach als Teil des Querschnittsbereichs 2 "Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin" in einer Liste von zu erbringenden Leistungsnachweisen vorsieht. Mit anderen Worten: Medizinische Ethik soll zumindest als ein Teil einer Pr?fung im Zweiten Abschnitt des Medizinstudiums ber?cksichtigt werden. ?ber die Vermittlung der Inhalte der Querschnittsbereiche sagt die neue AO lediglich, dass sie themenbezogen, am Gegenstand ausgerichtet und f?cherverbindend erfolgen solle, und die Universit?ten das N?here dar?ber festlegen.

Der Vorstand der Akademie f?r Ethik in der Medizin hat am 8. Dezember 2002 Lehrziele f?r das Fach Medizinethik im Medizinstudium verabschiedet und empfiehlt den Medizinischen Fakult?ten, sich bei der Umsetzung der Vorgaben der neuen AO bez?glich der Medizinethik an ihnen zu orientieren. Im Bereich der Allgemeinen Lehrziele werden die praktischen F?higkeiten und Fertigkeiten und die Einstellungen und Haltungen genannt. In den Speziellen Lehrzielen finden sich Wissenselemente aus verschiedenen Bereichen wieder. Die Unterrichtsformen m?ssen dabei den Lernzielen angemessen und auf praktische Kompetenz hin ausgerichtet sein [1].

Der "Arbeitskreis Ethik in der Medizin" an der Universit?t Ulm veranstaltet seit 1994 fallbasierte Kleingruppenseminare f?r Studierende der Medizin. In diesen bislang weit ?ber 200 Veranstaltungen konnten umfangreiche Erfahrungen gesammelt werden, die f?r die Umsetzung der neuen AO nutzbar sind. ?bergeordnete Lernziele sind Erwerb und Training von Ethikf?higkeit. Darunter wird ein komplexes Konstrukt aus Wissenselementen, praktischen Fertigkeiten und Einstellungen verstanden, das Reflexion und Kommunikation ?ber eigene und fremde Wertesysteme beinhaltet, sowie Analyse- und Entscheidungskompetenz erfordert [2].

Die fallbasierten Kleingruppenseminare nach dem "Ulmer Modell" haben zum Ziel, Ethikf?higkeit im Diskurs zu vermitteln und zu trainieren. Ihr Lehr-/Lernkonzept basiert auf Erkenntnissen aus Motivations- und Lernpsychologie, Erwachsenenp?dagogik, Lerntheorie und Didaktik. In den Veranstaltungen werden praktische Fertigkeiten fallorientiert erprobt und einge?bt, Haltungen und Einstellungen reflektiert und F?cher ?bergreifendes Denken trainiert. Die Seminare werden so den Anspr?chen einer modernen Lehre gerecht und erf?llen die Anforderungen der neuen AO. Im folgenden wird ?ber den "Arbeitskreis Ethik in der Medizin", ?ber das Konzept der fallbasierten Kleingruppenseminare und ihre Lernziele sowie ?ber ihre p?dagogischen und didaktischen Grundlagen berichtet.

Konzept und Praxis der Ethik-Seminare

1. Curriculare Position und personelle Ausstattung

Seit 1994 fanden an der Universit?t Ulm insgesamt ?ber 220 Ethik-Seminare statt, die von etwa 2.900 Teilnehmenden besucht wurden. Darunter waren etwa 2.200 Erst- und 700 Folgeteilnehmende (Stand Mai 2005). Ungef?hr 95 Prozent der Teilnehmenden waren Medizinstudierende, dazu kamen Mitarbeitende aus den Bereichen Krankenpflege, Medizin, Philosophie, Theologie, Biologie, Psychologie und Journalistik.

Bis zum Sommersemester 2002 war der Besuch der fallbasierten Kleingruppenseminare freiwillig. Durch den Besuch des Seminars konnte nach 1997 ein Teil des Scheins f?r das in Ulm modular aufgebaute Praktikum "Einf?hrung in die Klinische Medizin/Berufsfelderkundung" (EKM) erworben werden. Vom Wintersemester 2002/3 bis zum Sommersemester 2004 war der Besuch des Ethik-Seminars f?r alle Studierenden des ersten Studienjahres als Teil des Praktikums EKM verpflichtend. Nach Einf?hrung des Querschnittsbereichs 2, mit dessen Lehre im Bereich "Ethik" wir betraut wurden, konnten wir ab dem Wintersemester 2004/5 die vorklinischen Seminare lediglich wieder als Wahlpflichtseminare anbieten, da die Ausbildung zweier voller Jahrg?nge mit zusammen weit ?ber 600 Studierenden unsere Lehrkapazit?t von maximal 35 SWS pro Jahr deutlich ?berstiegen h?tte. Trotzdem konnten wir zwei volle Jahrg?nge Medizinstudierender in ihrem ersten Studienjahr bereits an die Besch?ftigung mit Medizinischer Ethik heranf?hren. Da diese Studierenden im Klinischen Abschnitt ein weiteres Ethik-Seminar besuchen, k?nnen wir damit den Wunsch der Studierenden, studienbegleitend in Medizinischer Ethik ausgebildet zu werden, zumindest im Ansatz erf?llen [3], [4].

Gegenw?rtig arbeiten etwa 25 ModeratorInnen und 20 ReferentInnen im "Arbeitskreis Ethik in der Medizin" mit und f?hren die Lehrveranstaltungen durch, zumeist als Lehrbeauftragte oder Wissenschaftliche Hilfskr?fte. Eine f?nfk?pfige Sprechergruppe repr?sentiert den Arbeitskreis nach au?en, ein Wissenschaftlicher Angestellter (? bis ? Stelle) koordiniert die Aktivit?ten und organisiert die Lehre, die Aus-, Fort- und Weiterbildung der Lehrenden sowie die Leistungsnachweise. Viele Mitglieder des Arbeitskreises sind dar?ber hinaus in weiteren medizinethischen Veranstaltungen an der Universit?t und au?erhalb von ihr beteiligt [5]. Alle im akademisch-medizinischen Bereich vertretenen Gruppen - ?rztinnen und ?rzte, Pflegepersonal, Medizinstudierende, Therapeutinnen und Therapeuten, vorklinische und klinische Lehrende - finden sich als ReferentInnen, ModeratorInnen und Mitglieder der Sprechergruppe wieder. Gerade der Aufbau des Arbeitskreises als Netzwerk von Menschen aus unterschiedlichen Praxisfeldern und mit unterschiedlichen Erfahrungen erm?glicht es, das anspruchsvolle Anliegen einer Vermittlung von Ethikf?higkeit in die Praxis umzusetzen [6].

2. Grundlagen der Ethik-Seminare

Damit die Ethik-Seminare ihrer Rolle als Vorbild f?r die klinische Praxis gerecht werden k?nnen, werden drei verschiedene Ans?tze verwirklicht:

1. Der pragmatische Gedanke: Die Studierenden sollen in den Seminaren verstehen lernen, dass sie die Entwicklung der eigenen medizinethischen Kompetenzen selbst in die Hand nehmen m?ssen.

2. Der diskursethische Ansatz: Das Treffen von Entscheidungen im Diskurs gleichberechtigter Teilnehmender wird im Seminar ge?bt. Es finden jedoch keine Begr?ndungs-, sondern Anwendungsdiskurse f?r konfliktbehaftete Entscheidungssituationen des ?rztlichen Alltags statt. Eine ausf?hrliche Besprechung des diskursethischen Konzepts findet sich bei Kessler 2003 [7].

3. Die problemorientierte Verwirklichung: Ein medizinischer Fachreferent stellt einen selbst erlebten, realen Konfliktfall sequenziert dar. Medizinisches Wissen und ethische Reflexion k?nnen am Fall f?cherverbindend integriert werden. Die Veranstaltung wird durch qualifizierte Moderatoren gesteuert. Die Teilnehmenden entscheiden handlungsentlastet und ohne die Zeitnot, die die Realsituation mit sich br?chte [8].

3. Der Ablauf eines Ethik-Seminars

Ein typisches Ethik-Wochenendseminar beginnt am Freitagabend um 18 Uhr und dauert bis 21:30 Uhr. Der Samstagmorgen beginnt mit einem gemeinsamen Fr?hst?ck um 9 Uhr, anschlie?end geht das Seminar von 10 Uhr bis 13 Uhr. An beiden Tagen gibt es ein oder zwei Pausen mit Kaffee, Tee und Geb?ck.

In jeder Seminargruppe arbeiten zw?lf bis f?nfzehn Studierende mit. Die Gruppe wird von zwei ModeratorInnen begleitet. Freitags und samstags wird je ein Fall vorgestellt, ?blicherweise von verschiedenen ReferentInnen. Dieser Fall wird von den ModeratorInnen und den ReferentInnen mindestes eine Woche vor dem Seminar besprochen. Eine schriftliche Ausarbeitung wird angefertigt zur Erleichterung der Ablaufsteuerung im Seminar wie zu Dokumentationszwecken.

Alle am Seminar Teilnehmenden tragen Namensschilder, um die oftmals unter den Studierenden herrschende Anonymit?t zu verringern. Nach der Begr??ung folgt eine Vorstellungsrunde, in der auch ?ber das Studium hinaus gehende medizinische Vorerfahrungen sowie die Erwartungen und W?nsche der Teilnehmenden ge?u?ert werden. Anschlie?end beschreiben die Mitglieder der Moderation den Seminarablauf, der auf einem gro?en Poster dargestellt ist. Auf einem weiteren Poster sind die Spielregeln des Seminars visualisiert, die ebenfalls erl?utert werden (Abbildung 1 [Abb. 1]). Es folgt eine kurze Einf?hrung in die Medizinische Ethik mit Hilfe einer Arbeitsmappe (s. u.), die insbesondere auf die Lernziele der Veranstaltung und zentrale ethische Prinzipien eingeht. Ein Hinweis auf die Schweigepflicht schlie?t die Einf?hrung ab.

Danach beginnt die sequenzierte Falldarstellung durch den Referenten, die an zuvor vereinbarten Zeitpunkten von der Moderation unterbrochen wird, um Gelegenheit f?r Fragen, Diskussionsrunden, Problembearbeitung, Kleingruppenarbeit oder Rollenspiele zu geben [9]. Pausen oder Blitzlichter (Blitzlicht: Alle Teilnehmenden nehmen nacheinander zu einer Frage oder Aussage kurz Stellung, ohne dass die ?u?erungen gegenseitig kommentiert werden d?rfen) werden variabel gehandhabt. Nach dem gemeinsamen Fr?hst?ck (Zweck: Enthierarchisierung sowie Sorge f?r die Grundbed?rfnisse [10]) am Samstag beginnt gleich der Bericht des zweiten Falls, in der Regel vorgetragen durch eine/n andere/n Referenten/in.

Das Abschlussblitzlicht am Samstag soll ans Licht bringen, welche Erfahrungen die Teilnehmenden (auch die Moderation und die Referierenden) gewonnen haben, was sie f?r sich mitnehmen, welches Lob und welche Anregungen und Kritik sie zu ?u?ern haben. Nach der Verabschiedung werden die Studierenden gebeten, einen AK-eigenen Evaluationsbogen (s. u.) sowie den Akzeptanz-Evaluationsbogen der Medizinischen Fakult?t auszuf?llen. Studierende im klinischen Abschnitt erhalten dar?ber hinaus die Unterlagen f?r den Leistungsnachweis (s. u.). Im Anschluss an das Seminar findet eine abschlie?ende Besprechung der Moderation mit den Referierenden zur Reflexion der Veranstaltung im Sinne eines kollegialen Coachings statt.

4. Arbeitsmaterialien

Die Gruppe sitzt in einem geschlossenen Stuhlkreis. Drei Poster der Gr??e DIN A0 h?ngen an den W?nden des Seminarraums. Zwei davon zeigen die Spielregeln und die Ethischen Prinzipien (Abbildung 2 [Abb. 2]). Sie h?ngen hinter den ModeratorInnen, damit sie von m?glichst allen anderen Teilnehmenden st?ndig gesehen werden k?nnen. Das Poster mit dem Seminarablauf h?ngt in der Regel an einer anderen Wand.

Im Seminar wird eine Arbeitsmappe verwendet, die in den vergangenen Jahren entwickelt wurde und st?ndig verbessert und aktualisiert wird. Sie wird zu Beginn vorgestellt und im Seminar h?ufig verwendet. Neben einer Einf?hrung zur Ethik und zu den Grundlagen des Seminars finden sich die Plakate wieder, sowie einige ?bungsbeispiele mit Aufgaben. Die Mappe enth?lt Ausz?ge aus der Berufsordnung der Landes?rztekammer, einen kommentierten Eid des Hippokrates, Merkbl?tter zur ?rztlichen Schweigepflicht und zu den Aufkl?rungspflichten des Arztes, Informationen zur Patientenverf?gung, einen ?berblick ?ber die Fallgruppen der Sterbehilfe, Angaben zu Literatur und zur Internetpr?senz medizinethischer Institute, und vieles mehr.

5. Lernziele der Ethik-Seminare

Den Studierenden wird in den Ethik-Seminaren die M?glichkeit geboten, grundlegende medizinethische Erkenntnisse und F?higkeiten zu erwerben. Diese Lernziele, die in der Arbeitsmappe aufgelistet sind, werden innerhalb der Veranstaltung an geeigneten Stellen besprochen. Sie sind allgemein akzeptiert und finden sich so oder ?hnlich verbreitet in der Literatur wieder [11]. Wir haben sie in zwei Gruppen eingeteilt, wie der Auszug aus der Arbeitsmappe veranschaulicht (Abbildung 3 [Abb. 3]).

F?r die Realisierung dieser Lernziele dient der referierte Fall als zu erlebendes Beispiel [12]. Die Diskussion unter gleichberechtigten Teilnehmenden hat dabei Vorbildfunktion f?r die klinische Praxis (Doppeldecker-Prinzip). Da die Lernziele neben kognitiven (Faktenwissen) auch immens wichtige affektive (Einstellungen und Haltungen) und psychomotorische (praktische Fertigkeiten) Elemente enthalten, deren Ver?nderung im gew?nschten Ausma? vielleicht erst nach Jahren eintritt, sollte klar sein, dass der endg?ltige Lernerfolg der Veranstaltung kaum messbar ist. Daraus ergeben sich erhebliche Probleme f?r die Gestaltung von Pr?fungen, die mehr in Erfahrung bringen wollen als die Menge an erfolgreich auswendig gelernten (und schnell wieder vergessenen) Fakten.

Im Grunde geht es in den Ethik-Seminaren nur zu einem geringen Teil um die Vermittlung von Fakten, die sich je nach Bedarf z.B. auf die Erl?uterung der Fallgruppen der Sterbehilfe oder der Bedeutung und Realisierung der Schweigepflicht beschr?nkt. Der f?r die sp?tere ?rztliche Praxis zu erzielende Lernerfolg des Seminars liegt fast ausschlie?lich in der Erarbeitung und im Vollzug des Perspektivwechsels, sowie in der Ver?nderung der Einsichts- und Empathief?higkeit, des Affekts und bestimmter praktischer Fertigkeiten wie der Diskurs- und Analysef?higkeit der Teilnehmenden. Ethikf?higkeit zuk?nftiger ?rztInnen wird wahrscheinlich nicht durch den ein- oder mehrmaligen Besuch eines fallbasierten Ethik-Seminars erreicht, aber auf gar keinen Fall durch den Besuch von Frontalunterricht-Veranstaltungen. Diskurszentrierte, fallbasierte Kleingruppenseminare k?nnen jedoch besser als andere Lehrformen die Notwendigkeit bestimmter affektiver, kognitiver und psychomotorischer Ver?nderungen exemplarisch darstellen und diese anregen. Dadurch k?nnen die Studierenden auf den Weg gebracht werden, ethische Kompetenz zu erlangen und diese durch Teilnahme an weiteren Ethik-Seminaren und durch weitere Besch?ftigung mit ethischen Fragestellungen in ihrer praktischen Ausbildung vertiefen (life-long-learning). Wenn die Studierenden das Seminar verlassen und erkannt haben, dass ihre Ausbildung in Ethikf?higkeit gerade erst begonnen hat und eigentlich nie endet, und dass sie sich bewusst und wach selbstgesteuert weiter entwickeln m?ssen, dann war das Seminar ein Erfolg [13], [14].

6. Der Leistungsnachweis f?r den Querschnittbereich 2 GTE

Das Abpr?fen von Lernzielen aus dem affektiven Bereich (Haltungen) erscheint uns schwierig, und im Bereich der Moral und der Ethik zudem nicht unbedenklich. Klausuren, die Faktenwissen abfragen, scheiden aus prinzipiellen Gr?nden von vornherein aus, und fallbasierte Pr?fungsgespr?che, die die im Ethik-Seminar vorher einge?bten Fertigkeiten am ehesten zur Darstellung gebracht h?tten, sind personell nicht machbar. Wir haben uns daher nach mehr als einj?hriger interner Diskussion entschieden, eine schriftliche Falldiskussion als Pr?fungsmethode f?r den Leistungsnachweis im Q2-Teil "Ethik" anzuwenden, die am verl?sslichsten unseren Lernzielen gerecht wird und einigerma?en personell handhabbar ist. Der Bereich "Geschichte und Theorie der Medizin" wird zurzeit in Ulm als eigenes Seminar angeboten, das mit einer Klausur abschlie?t. Klausurnote und Falldiskussionsnote werden zur Q2-Note gemittelt.

F?r den Leistungsnachweis in Ethik bekommen die Pr?flinge eine ausf?hrliche Anleitung und eine einseitige Fallgeschichte mit nach Hause, f?r deren Bearbeitung sie sechs Wochen Zeit haben. Die Anleitung enth?lt Angaben zu Form und Inhalt der abzuliefernden schriftlichen Falldiskussion. Die gestellten Aufgaben zielen auf die F?higkeiten der Pr?flinge ab, ethische Konflikte zu erkennen, sie zu beschreiben und M?glichkeiten zum praktischen Umgang mit ihnen zu formulieren. Besonders wichtig sind uns die Argumente, die das im Entscheidungskonflikt gew?hlte Vorgehen begr?nden sollen.

Als thematische Erg?nzung w?re eine Lehrveranstaltung ?ber das, was als "Medizinethisches Wissen" in den Empfehlungen des Vorstandes der AEM spezifiziert ist, sicher w?nschenswert. Dies gilt auch f?r die Gesamtheit der unter dem Titel "Spezielle Lernziele" zusammengefassten Themen. Dies ist jedoch aus personellen Gr?nden derzeit an der Universit?t Ulm nicht m?glich, weder in Gestalt einer Frontalveranstaltung (Vorlesung oder ?bliches Seminar) noch im Rahmen eines echten, interaktiven Kleingruppenseminars. Eine Abpr?fung solcher theoretischer Inhalte w?re zwar einfach, w?rde unserer Ansicht aber ein v?llig falsches Bild vom Anliegen der Medizinethik als praktisches Fach geben.

Erwachsenenp?dagogische und didaktische Grundlagen der Ethik-Seminare

1. Theoretische Grundlagen

Das gegenw?rtige Konzept fallbasierter Kleingruppenseminare gr?ndet auf langj?hrigen Erfahrungen der Arbeitskreis-MitarbeiterInnen, auf etablierten p?dagogischen und didaktischen Grundlagen und auf der Vorstellung, dass Lernen eine dauerhafte Ver?nderung von Verhaltensdispositionen auf Grund von Erfahrungen ist [15].

Um den Studierenden das Lernen zu vereinfachen und den Lernerfolg zu erh?hen, wird in den Ethik-Seminaren Motivationsarbeit geleistet. Dieser Arbeit liegt die (fiktive) Annahme zu Grunde, dass die Teilnehmenden des Seminars ein positives Selbstkonzept bez?glich ihres Lernens haben. Wir gehen also davon aus, dass sie selbst?ndig und unaufgefordert Lernsituationen aufsuchen, dass sie aktiv, ausdauernd und gerne lernen, sich um L?sungen bem?hen und ihre Konzentration lange aufrechterhalten [16]. Wir nehmen an, dass ein Gef?hl hoher Wirksamkeit ihre Lernanstrengungen begleitet. Die Wahrnehmung dieser eigenen Wirksamkeit wird biografisch erworben. Im Unterricht kann die Lernmotivation der Teilnehmenden nun dadurch erh?ht werden, dass ihnen von au?en ein Gef?hl der Wirksamkeit vermittelt wird - unabh?ngig davon, ob ihr eigenes Selbstkonzept bez?glich des Lernens positiv oder negativ ist. Diese Aufgabe f?llt dem Setting und insbesondere der Moderation und den Referierenden zu.

Zum einen ist es wichtig, die Unterrichtsvorg?nge transparent zu gestalten, zum Beispiel durch die Erl?uterung des Seminarablaufs und den wiederholten Hinweis, in welchem Abschnitt sich das Seminar gerade befindet. Dies gestattet den Teilnehmenden, auch nach individuellen ?berlegungen wieder zum Gruppengeschehen zur?ckzufinden.

Zum anderen ist die Erzeugung einer positiven Unterrichtsatmosph?re absolut unerl?sslich: die ModeratorInnen und Referierenden sind freundlich, h?flich und zugewandt, und erzeugen so die n?tige "emotionale W?rme" f?r ein positives Lernklima [17]. Die Sitzordnung - ein Stuhlkreis - wirkt kommunikationsf?rdernd, indem sie Blickkontakt erm?glicht, und bietet Hilfestellung f?r eine gleichberechtigte Kommunikation. Namensschilder erm?glichen das pers?nliche Ansprechen. Die ModeratorInnen bringen allen Teilnehmenden die gleiche Wertsch?tzung entgegen, nehmen sie gleicherma?en ernst und ermutigen zur aktiven Teilnahme. Vor und nach den Arbeitseinheiten, w?hrend des Fr?hst?cks und in den Pausen mischen sich die "Lehrenden" unter die Studierenden, um ?ber die gemeinsame Arbeit hinaus Kontakt und Kommunikation zu pflegen. - Diese scheinbar "technischen" Erfordernisse zur Motivierung der Studierenden erscheinen uns auch f?r andere Lebenslagen als w?nschenswert. Dies gilt insbesondere f?r die sp?tere klinische Praxis, f?r die das Ethik-Seminar Vorbild sein soll. Insofern ist die Schaffung einer positiven Unterrichtsatmosph?re eigentlich selbstverst?ndlich, wenngleich die Praxis an den Universit?ten oftmals ein ganz anderes Bild zeigt.

Sofern auf die in der Vorstellungsrunde ge?u?erten Erwartungen der Teilnehmenden im Laufe der Veranstaltung nicht eingegangen werden konnte, muss dies in der Schlussrunde von Seiten der Moderation erw?hnt werden.

Neben der Motivierung ist insbesondere die Aktivierung der Teilnehmenden von Bedeutung. Die Behaltensleistung ist erheblich h?her, wenn eigenst?ndig gearbeitet und nicht nur passiv konsumiert wird [18]. Ebenso hilfreich ist die Strukturierung der Seminare und die Visualisierung wichtiger Elemente, z.B. der Spielregeln und der ethischen Prinzipien.

Der gesamte Unterricht ist handlungsorientiert: die Handlungsf?higkeit der Teilnehmenden ist sowohl Element wie auch Ziel des Unterrichts [19]. Interesse und Erwartungen der Teilnehmenden sind wichtige steuernde Faktoren im Rahmen einer ganzheitlichen Unterrichtserfahrung im Sinne Pestalozzis "Lernen mit Kopf, Herz und Hand".

Der Unterricht ist auch lernzielorientiert: er lebt von einer wiederholten Verdeutlichung der Lernziele, deren Wichtigkeit betont wird [20]. Die Arbeitsmappe wirkt hierbei unterst?tzend, sie wird von den Studierenden nach dem Seminar mitgenommen.

Schlie?lich ist der Unterricht erfahrungsbezogen, d.h. emotionale, kognitive und affektive Erfahrungen der Teilnehmenden werden thematisiert, wenn sich eine Gelegenheit im Zusammenhang mit dem referierten Fall bietet [21].

Hilfreich f?r die Erleichterung des Lernens ist auch die Unterrichtsarchitektur: Phasen der Informationsaufnahme wechseln sich mit Phasen der Informationsverarbeitung ab (erweitertes Sandwichprinzip [22]). Um zu vermeiden, dass die Aufmerksamkeit der Studierenden in der mehrst?ndigen Veranstaltung nachl?sst, werden aktive und passive Phasen in der Regel nach maximal 20 Minuten getauscht.

Problematisch erscheinen zwei allgemeine Aspekte des Unterrichts: zum einen sind die Lernbiografien der Teilnehmenden und die Zugeh?rigkeit zu einem bestimmten Lerntypus in der Regel unbekannt (letztere leider meist auch den Lernenden selbst!), was keine spezifische Ausrichtung des Unterrichts zul?sst. Diese Unbekannten beeinflussen zwar jeden Unterricht, doch in unseren Ethik-Seminaren, wo die aktive, empathische Mitarbeit der Teilnehmenden gefordert ist, wirken sie sich u.U. st?rker aus. Unsere Erfahrungen zeigen jedoch, dass die Schaffung einer positiven Unterrichtsatmosph?re, die Transparenz der Unterrichtsvorg?nge und die Integration der Erwartungen der Teilnehmenden dazu beitragen, dass auch Studierende mit einer das Lernen erschwerenden Lernbiografie zur aktiven Mitarbeit motiviert werden k?nnen. Zudem wird die Vielfalt der im Seminar angebotenen Lernwege den verschiedenen Lerntypen und -biografien gerecht [23].

Der Lernzuwachs ist f?r die Studierenden selbst schwer nachvollziehbar, da sie keine Fakten lernen, die wir irgendwann abzufragen gedenken, wie sie es aus fast allen anderen F?chern kennen. Das wichtigste Ziel unserer Ethik-Seminare ist, vor allem affektive und psychomotorische Ver?nderungen anzusto?en. Den Studierenden muss verdeutlicht werden, dass die Sch?rfung des Bewusstseins oder die Sensibilisierung f?r ethische Konflikte nicht unbedingt in einem einzigen Ethik-Seminar erreicht werden kann, und schon gar nicht durch das Auswendiglernen von abpr?fbaren Vokabeln. Unsere fr?hen Evaluationen zeigen, dass die meisten Teilnehmenden bereits viele negative Erfahrungen im Medizinstudium gemacht haben, wenn sie zum ersten Mal in ein Ethik-Seminar kommen. Nicht wenige reagieren auf die negativen Erlebnisse w?hrend ihres Studiums mit Abh?rtung und der Flucht in den Zynismus. Gerade die Ethik-Seminare sind der Platz daf?r, auf diese Gefahr hinzuweisen und dem entgegen zu wirken.

Die Medizinethik muss dar?ber hinaus mit einem speziell auf sie (und auch auf einige wenige andere F?cher) zutreffenden Problem fertig werden, das besondere Anforderungen an den Unterricht stellt: Viele Studierende kommen mit unrichtigen oder fehlenden Vorstellungen bzw. negativen Vorurteilen ?ber das Fach in das Ethik-Seminar. Exemplarisch sei die Meinung eines Studenten genannt, der sich im Abschlussblitzlicht zufrieden und ?berrascht ?ber das Seminar ?u?erte, nachdem er eigentlich "theologisches Geseiere" (Originalzitat) erwartet hatte. Ein weiteres Problem k?nnte die sinkende Einsch?tzung der Wichtigkeit des Faches Medizinethik durch die Studierenden im Laufe ihres Studiums darstellen (Publikation in Vorbereitung).

2. Qualifizierung der Moderatoren/innen

Jedes Ethik-Seminar wird von zwei Moderierenden begleitet. Sie sollen nicht nur medizinethische Kenntnisse besitzen oder wissen, wie ein solches Seminar organisiert und durchgef?hrt wird, sondern unbedingt auch die diskursethischen, p?dagogischen und didaktischen Grundlagen verstehen, und sie praktisch anwenden k?nnen. Alle an der Moderation von Ethik-Seminaren Interessierten f?hren wir deshalb einem umfangreichen Ausbildungs- und Begleitprogramm zu, das in den letzten Jahren erheblich erweitert wurde. Dieses Programm beginnt in der Regel mit einem dreit?gigen Moderationstraining, in dem die oben beschriebene Theorie und Praxis der Moderation von fallbasierten Kleingruppenseminaren vermittelt werden. Ein Workshop innerhalb des Trainings besch?ftigt sich mit dem Umgang mit schwierigen Situationen im Ethik-Seminar. Ein separater, eint?giger P?dagogik-Workshop behandelt die beschriebenen didaktischen und erwachsenenp?dagogischen Grundlagen der Ethik-Seminare. Einmal im Semester findet eine Fortbildung zu den philosophischen Grundlagen der Medizinethik statt, die zurzeit ausgebaut wird. Drei- bis viermal im Semester werden Kurzvortr?ge zu speziellen Themen wie Sterbehilfe, Schweigepflicht, Aufkl?rungspflicht, Transplantationsmedizin usw. angeboten. ?ber begleitende Hospitationen, Co-Moderationen und schlie?lich eigene Moderationen werden die Moderierenden in die Lage versetzt, selbst?ndig vom Kontaktieren der ReferentInnen bis hin zur abschlie?enden Supervision ein Ethik-Seminar vorzubereiten, durchzuf?hren und nachzubereiten.

Ein nicht unwesentlicher Teil der Seminarmoderation wird von speziell ausgebildeten studentischen Tutoren durchgef?hrt. Es hat sich gezeigt, dass aus jedem Jahrgang einige wenige Studierende gro?es Interesse haben, sich mit Medizinethik intensiver zu besch?ftigen und im Arbeitskreis mitarbeiten wollen. Diese Studierenden gewinnen wir in der Regel ?ber ihre Teilnahme an Ethik-Seminaren im Rahmen des Praktikums EKM. An unserem Qualifikationsprogramm nehmen aber auch Nichtstudierende (z.B. Pflegekr?fte) oder nicht mehr Studierende teil, die sich f?r die Moderation der Seminare ausbilden lassen wollen.

Unsere Qualifizierungsma?nahmen f?r die ModeratorInnen versuchen, unserem besonderen Anspruch gerecht zu werden. Da wir davon ausgehen, dass das Verh?ltnis Lehrende-Studierende im Seminar als Vorbild im Sinne eines "p?dagogischen Doppeldeckers" f?r die sp?tere medizinische Praxis wirkt [24], legen wir auf eine sorgf?ltige Ausbildung wie auch auf eine kontinuierliche Weiterbildung der ModeratorInnen gro?en Wert. Dies betrifft auch Haltungen und Einstellungen der ModeratorInnen, also affektive Lernziele. Eine kontinuierliche Supervision w?re sicherlich w?nschenswert, konnte aber aus verschiedenen Gr?nden bisher nicht realisiert werden. Die p?dagogisch-theoretische Beratung und Begleitung wird von einer ausgebildeten Erwachsenenp?dagogin durchgef?hrt. F?r die philosophische Weiterbildung konnten wir Lehrende der Universit?t Ulm und anderer Hochschulen gewinnen. Eine Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeitenden wird auf hohem Niveau auch dadurch sichergestellt, dass sie formale Curricula mit p?dagogisch-didaktischen oder medizinethischen Inhalten durchlaufen (z. B. das Baden-W?rttemberg-Zertifikat Hochschullehre oder den Weiterbildungsstudiengang Medizinische Ethik der FernUniversit?t Hagen).

3. Die Evaluation der Ethik-Seminare als Instrument zur Qualit?tssicherung

Die Teilnehmenden wurden seit Einf?hrung der Ethik-Seminare mit Hilfe von direkt nach der Veranstaltung ausgegebenen Evaluationsb?gen befragt; ?ber die Befunde sind zahlreiche Publikationen erschienen. Die Ergebnisse der einzelnen seminarbezogenen Evaluationen werden den jeweiligen ModeratorInnen und ReferentInnen mitgeteilt. Dies und die Supervisionsprotokolle dienen als individuelle R?ckmeldungen wie auch als Grundlage f?r kontinuierliche Verbesserungen der Ethik-Seminare. In interdisziplin?ren Arbeitsgemeinschaften werden L?sungsvorschl?ge f?r auftauchende Probleme bearbeitet. In der j?ngeren Vergangenheit waren dies z. B. die Anpassung der Lernziele, die Aktualisierung und Verbesserung der Arbeitsmappe, die Gestaltung der Leistungsnachweise und der Ausbau der Fort- und Weiterbildung.

Mit der Evaluation verfolgen wir dar?ber hinaus Fragestellungen, die sich mit dem Lernerfolg der Ethik-Seminare und seinen Determinanten besch?ftigen. Wir konnten unter anderem feststellen, dass die Bewertung von Ethik-Seminaren, die von allen Studierenden eines Semesters pflichtm??ig besucht werden, sich nicht von der Bewertung von Ethik-Seminaren durch Studierende unterscheidet, die freiwillig teilnahmen. Eine ausf?hrliche Darstellung der Evaluationsbefunde findet sich bei Gommel et al. 2005 [25]. Bedeutende Unterschiede in der Seminarbewertung fanden sich hingegen zwischen M?nnern und Frauen; dieser Befund wird zurzeit im Rahmen eines weiteren Forschungsprojekts untersucht.

---

Literatur

[1] Biller-Andorno N, Neitzke G, Frewer A, Wiesemann C. Lehrziele "Medizinethik" im Medizinstudium. Ethik Med. 2003;15:117-121.
[2] Fuchs C. Erziehung zur Ethikf?higkeit. Verantwortung f?r die medizinische Ausbildung. In: Schlaudraff U. Ethik in der Medizin. Tagung der Evangelischen Akademie Loccum vom 13.-15. 12. 1985. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1987:S27-33.
[3] Sponholz G, Kohler E, Str??ler M, Gommel M, Baitsch H. "Ethik in der Medizin" in der neuen ?AppO - was Studierende sich w?nschen. Z f Med Ethik. 1995;41:236-241.
[4] Sponholz G, Kohler E, Blum P, K?mmel W F, Bauer A W, Baitsch H. Keinmal, einmal, viele mal? Ethik im Medizincurriculum - W?nsche der Studierenden. Z f Med Ethik. 1997;43:159-168.
[5] Keller F, Allert G, Sponholz G, Baitsch H. Ulmer Gespr?chsforum "Klinische Ethik". Nieren- und Hochdruckkrankheiten. 1998;27:210-211.
[6] Baitsch H, Sponholz G. Lehre im Netzwerk. Med Ausbild. 2001;18:113-115.
[7] Kessler H. Die philosophische Diskursethik und das Ulmer Modell der Ethikseminare. Ethik Med. 2003;15:258-267.
[8] Willig W. Arbeitstexte f?r Psychologie, Soziologie, P?dagogik an Pflegeschulen. Balingen: Selbstverlag Willig; 1983:92-93.
[9] Sponholz G. Ethik in der Medizin und ihr prozeduraler Kern. Untersuchungen zum anwendungsorientierten medizinethischen Kompetenzerwerb. Habilitationsschrift. Ulm: Universit?t Ulm; 2000.
[10] Maslow A. Motivation and personality. New York: Harper; 1954.
[11] Sponholz G, Allert G, Keller F, Meier-Allmendinger D, Baitsch H. Der Ulmer Arbeitskreis "Ethik in der Medizin" und sein Modell der diskursiven Fallstudie in Kleingruppen. In: Allert G. Ziele der Medizin. Stuttgart: Schattauer; 2002:S133-147.
[12] Wagenschein M. Zur Kl?rung des Unterrichtsprinzips des exemplarischen Lehrens. In: Gerner B. Das exemplarische Prinzip. Darmstadt: Wiss. Buchgesellschaft; 1963:S1-18.
[13] Konrad K, Traub S. Selbstgesteuertes Lernen in Theorie und Praxis. M?nchen: Oldenbourg; 1999.
[14] Gommel M, Uhl A, Liffers G, Callsen A. Studieren in der Umbruchphase: Was wir wollen, was wir brauchen, was wir bekommen. In: Allert G. Ziele der Medizin. Stuttgart: Schattauer; 2002:S153-160.
[15] Peter?en W H. Anschaulich unterrichten. M?nchen: Ehrenwirth, 1994.
[16] Wahl D, Weinert F E, Huber G L. Psychologie f?r die Schulpraxis. Ein handlungsorientiertes Lehrbuch f?r Lehrer. M?nchen: K?sel; 1984:S164-195.
[17] Steinert Y. Twelve tips for effective small-group teaching in the health professions. Med Teach. 1996; 18:203-207.
[18] Klippert H. Methoden-Training. ?bungsbausteine f?r den Unterricht. Weinheim, Basel: Beltz; 1994.
[19] Gudjohns H. Handlungsorientiert Lehren und Lernen. Bad Heilbrunn: Klinkhardt; 1992.
[20] Jank W, Meyer H. Didaktische Modelle. Frankfurt/Main: Cornelsen Verlag Scriptor; 1991:S298 ff.
[21] Garlichs A, Groddeck N. Erfahrungsoffener Unterricht. Beispiele zur ?berwindung der lebensfremden Lernschule. Freiburg: Herder; 1978.
[22] Knoll J. Kurs- und Seminarmethoden. Weinheim, Basel: Beltz; 1992:S135-137.
[23] Meueler E. Erwachsene lernen. Stuttgart: Klett-Cotta; 1986.
[24] Neitzke G. Teachers' responsibility: a Socratic dialogue about teaching medical ethics. Med Teach. 2003;25:92-93.
[25] Gommel M, Raichle C, M?ller P, Keller F. Vom freiwilligen Seminar zur Q2-Pflichtveranstaltung. Sind medizinethische Pflichtveranstaltungen kontraproduktiv?. Ethik Med. 2005;17:21-27.